公益性是《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》為公立醫(yī)院改革確定的航標(biāo)。征求意見(jiàn)稿提出，要推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，那么，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的內(nèi)容是什么？公益性的概念如何界定？其公益性又如何體現(xiàn)、如何實(shí)施？公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性、艱巨性和特殊性表現(xiàn)在哪些方面？各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院的公益性有沒(méi)有各自的側(cè)重點(diǎn)？本報(bào)邀請(qǐng)部分專(zhuān)家對(duì)此進(jìn)行討論。

呼喚醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)“代理人”

江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)  易利華

醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)的界定與歸屬是公立醫(yī)院改革的一個(gè)核心問(wèn)題，雖然它還沒(méi)有被真正從實(shí)踐層面觸及，但其對(duì)推行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管，積極探索公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有現(xiàn)實(shí)的意義。

法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中最重要的組織架構(gòu)。醫(yī)院理事會(huì)則是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分。在法人治理結(jié)構(gòu)的框架下，理事會(huì)是通過(guò)一定條件產(chǎn)生的理事所組成的，對(duì)公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)所有者而言，理事會(huì)是受托者，是醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的代理人。

建立醫(yī)院理事會(huì)應(yīng)當(dāng)是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的內(nèi)容之一：

可以進(jìn)一步發(fā)揮法人治理作用

建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容：一是政府以出資人的身份與醫(yī)院建立明確、規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系；二是公立醫(yī)院逐步建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，使之成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實(shí)體。

出資人醫(yī)院授予其經(jīng)營(yíng)管理的財(cái)產(chǎn)享有獨(dú)立支配權(quán)，是經(jīng)營(yíng)權(quán)與法人制度的結(jié)合。醫(yī)院作為財(cái)產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)者，是獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，依法享有法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，包括出資人投資形成的全部法人財(cái)產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)。通過(guò)財(cái)產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)取得經(jīng)濟(jì)收益的權(quán)利，并自主決定其收入分配。醫(yī)院以其全部的法人財(cái)產(chǎn)，依法自主經(jīng)營(yíng)，對(duì)出資者的資產(chǎn)承擔(dān)保值增值的任務(wù)。

可以有效解決醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管缺位

從傳統(tǒng)的政府行政管理向現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)過(guò)渡中，一些矛盾和問(wèn)題相當(dāng)突出。如何有效地保護(hù)國(guó)家作為出資人的合法權(quán)利，防止國(guó)有資產(chǎn)的流失，以避免政府按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行過(guò)多的行政干預(yù)，使公立醫(yī)院真正成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的獨(dú)立競(jìng)爭(zhēng)主體，已成為亟須解決的重要課題。

規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)是以醫(yī)院法人權(quán)益和出資人權(quán)益最優(yōu)化為目標(biāo)的，是醫(yī)院法人、院長(zhǎng)與員工在相互獨(dú)立、權(quán)責(zé)明確的情況下，相互制約、相互配合，對(duì)醫(yī)院出資人財(cái)產(chǎn)、法人財(cái)產(chǎn)進(jìn)行有效使用和管理的組織機(jī)制及運(yùn)行機(jī)制。股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層是這套機(jī)制中不同利益群體的代表，有著相對(duì)獨(dú)立的權(quán)利與職責(zé)，各司其職，各行其道。

可以有效解決上級(jí)過(guò)度干預(yù)，真正實(shí)行管辦分開(kāi)、政事分離

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的管理職能應(yīng)是“掌舵”而不是“劃槳”。要通過(guò)“有所不為”達(dá)到“有所為”：第一，改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下政府出資舉辦醫(yī)院和行政管理醫(yī)院兩者“管辦合一”、“政事不分”的狀況，把政府出資舉辦醫(yī)院、宏觀管理醫(yī)院與醫(yī)院自主管理區(qū)分開(kāi)來(lái)，實(shí)現(xiàn)從“辦”為主轉(zhuǎn)向“管”為主。第二，改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“大包大攬”和履行職責(zé)過(guò)程中“越位、錯(cuò)位和缺位”的問(wèn)題。越位的要退出，錯(cuò)位的要理順，缺位的要加強(qiáng)。要依據(jù)“規(guī)范、統(tǒng)一、效能、服務(wù)、透明”的原則，加快政府規(guī)制的市場(chǎng)化改革，并按照強(qiáng)化宏觀調(diào)控，弱化微觀管理，轉(zhuǎn)化部分社會(huì)職能，發(fā)揮中介組織作用等要求，優(yōu)化衛(wèi)生管理行為，使上級(jí)行政部門(mén)從原來(lái)直接干預(yù)、管理醫(yī)院的“教練員”、“運(yùn)動(dòng)員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安门袉T”，形成新的衛(wèi)生行政管理制度和管理機(jī)制，改善政府作用。

可以充分發(fā)揮融資平臺(tái)作用，有效解決衛(wèi)生投入不足問(wèn)題

法人治理結(jié)構(gòu)不僅僅是一個(gè)內(nèi)部問(wèn)題，而且與外部的市場(chǎng)環(huán)境密切相關(guān)，外部市場(chǎng)的作用有助于內(nèi)部形成更好的激勵(lì)與約束制度。從目前國(guó)家對(duì)衛(wèi)生的支出來(lái)看，存在明顯不足的情況，而同時(shí)資本市場(chǎng)上的優(yōu)質(zhì)資本由于政策、公立醫(yī)院性質(zhì)的限制而不能進(jìn)入。

通過(guò)建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，有效吸收部分投資，可以解決投入不足的問(wèn)題；同時(shí)在完善的資本市場(chǎng)上，資本可以自由流動(dòng)，股東對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，就擁有用資本投票的權(quán)力，從而促使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者不斷改善經(jīng)營(yíng)狀況，爭(zhēng)取更多資本，包括民營(yíng)資本，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)多元化。同時(shí)，資本市場(chǎng)的完善，對(duì)于股東之間也形成了較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性，多元化的投資渠道使股東不會(huì)過(guò)度集中，可以有效防止大股東為了自身利益侵害其他利益主體權(quán)益的行為。

可以進(jìn)一步規(guī)范和完善人事管理及收入分配制度，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)技術(shù)創(chuàng)新和“三高”人才，而技術(shù)也是掌握在人才手中，歸根到底，還是人才決定著醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立，可以有效推動(dòng)人事制度和收入分配制度改革。

人事制度改革可以實(shí)行聘用制，按照精簡(jiǎn)、效能的原則，鼓勵(lì)人員合理流動(dòng)。按照醫(yī)療服務(wù)高投入、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，合理確定工資總額，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以良好的服務(wù)得到較高的報(bào)酬，切斷個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)系。

建立新型公立醫(yī)院的個(gè)人分配制度，激勵(lì)手段可多元化，如工資、獎(jiǎng)金、福利激勵(lì)（學(xué)習(xí)、提升）、期權(quán)股份等，從根本上杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規(guī)行為，嚴(yán)禁通過(guò)開(kāi)大處方、亂檢查謀取私利的盲目創(chuàng)收傾向，以緩解看病難、看病貴問(wèn)題，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供制度基礎(chǔ)和保障。建立以崗位和職級(jí)為基礎(chǔ)、總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收機(jī)制。建立以工作量、工作效果為考核基礎(chǔ)的規(guī)范化的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，確保按勞分配，按績(jī)付酬，使醫(yī)務(wù)人員的工資水平和增長(zhǎng)幅度實(shí)現(xiàn)公平效率并進(jìn)，以充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)業(yè)資本、智能資本和產(chǎn)權(quán)資本的同步增長(zhǎng)。

當(dāng)前，在全國(guó)各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)機(jī)制改革取得一定成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行醫(yī)院理事會(huì)的探索是非常積極而富有意義的。可以試行兩種理事會(huì)的方式，即一是在某一地區(qū)的1~2家醫(yī)院試點(diǎn)，基于醫(yī)院董事會(huì)層面的理事會(huì)架構(gòu)，這是新加坡公立醫(yī)院所采取的形式。二是在所有公立醫(yī)院推行基于醫(yī)院管理委員會(huì)層面的理事會(huì)架構(gòu)，這是香港醫(yī)管局所采取的形式。這兩種形式各有特點(diǎn)，互為補(bǔ)充，互相促進(jìn)。

縣級(jí)公立醫(yī)院怎樣建如何管

浙江省長(zhǎng)興縣衛(wèi)生局  敖新華

近年來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨的困難不少。主要問(wèn)題可概括為五點(diǎn)：1.醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃滯后，建設(shè)和管理投入相對(duì)不足。2.管理人才缺乏，管理水平不高。3.學(xué)科不強(qiáng)，名醫(yī)不多。4.醫(yī)院文化建設(shè)薄弱，凝聚力不強(qiáng)。5.醫(yī)患矛盾激化，醫(yī)患關(guān)系緊張。

對(duì)照 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》中對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提出的意見(jiàn)，結(jié)合存在的問(wèn)題就縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)與管理提出以下對(duì)策。

1.對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入重在強(qiáng)化基礎(chǔ)

要下決心加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)和管理投入，政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高。浙江省寧波市的做法值得參考。該市2007年出臺(tái)了關(guān)于完善縣及縣以上公立機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助政策的實(shí)施意見(jiàn)，在意見(jiàn)里規(guī)定：縣以上醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目同級(jí)財(cái)政投入原則上不少于總投入的50%。對(duì)已經(jīng)發(fā)生以及尚在發(fā)生的債務(wù)，要研究消化方案，采取政府貼息，逐年安排經(jīng)費(fèi)與措施，使其在10年內(nèi)予以消化。地方政府根據(jù)財(cái)力出臺(tái)相關(guān)政策措施，以制度形式確保辦好縣級(jí)醫(yī)院。

2.以人才和學(xué)科建設(shè)為重點(diǎn)促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展

縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展很大程度上取決于能否引進(jìn)、培養(yǎng)有用的高素質(zhì)人才。首先要建立政策辦法；其次，要科學(xué)制定計(jì)劃，并長(zhǎng)期堅(jiān)持；第三，合理安排有發(fā)展?jié)摿Α⑺刭|(zhì)較高的醫(yī)生定期到國(guó)內(nèi)著名醫(yī)院、大學(xué)或國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修提高。

學(xué)科建設(shè)要提倡差異性，樹(shù)立權(quán)威性，保持連續(xù)性，保護(hù)自覺(jué)性。提供差異性就是全縣一般棋，發(fā)展優(yōu)先重點(diǎn)科室，各縣級(jí)醫(yī)院形成各自的重點(diǎn)專(zhuān)科，形成競(jìng)爭(zhēng)互補(bǔ)，防止因同一科目盲目競(jìng)爭(zhēng)互相拆臺(tái)；樹(shù)立權(quán)威性就是把重點(diǎn)學(xué)科做成精品學(xué)科在全縣、全市形成一定社會(huì)影響，使學(xué)科帶頭人成為該領(lǐng)域的技術(shù)權(quán)威；保持連續(xù)性，一是形成完整的學(xué)術(shù)梯隊(duì)，通過(guò)傳幫帶保持學(xué)科發(fā)展領(lǐng)先的潛力，維系學(xué)科歷史傳承，二是醫(yī)院應(yīng)該幫助醫(yī)務(wù)人員制定職業(yè)生涯規(guī)劃借以不斷培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的自我發(fā)展力；保護(hù)自覺(jué)性就是要充分應(yīng)用物質(zhì)、精神的激勵(lì)手段，如提高工資、獎(jiǎng)金福利待遇，優(yōu)先職稱(chēng)晉升，專(zhuān)項(xiàng)科研經(jīng)費(fèi)等使學(xué)科發(fā)展成為全體醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。作為主管行政部門(mén)的縣衛(wèi)生局要統(tǒng)一規(guī)劃，牽頭抓總，注重調(diào)研，加強(qiáng)指導(dǎo)和考核。

3.全面推進(jìn)人事和分配制度改革

實(shí)行全員聘用合同制。實(shí)行由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，由行政任用關(guān)系向平等協(xié)商的聘用關(guān)系轉(zhuǎn)變。在確定人員編制范圍內(nèi)，根據(jù)工作需要設(shè)置崗位，由科室負(fù)責(zé)人和應(yīng)聘職工根據(jù)雙向選擇原則，確定聘用人員，由院長(zhǎng)聘任、簽訂聘用合同書(shū)，明確雙方權(quán)利、責(zé)任及義務(wù)。

加強(qiáng)中層崗位管理，提高管理效能的目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、職能需要設(shè)定崗位，公布聘用條件、責(zé)任、權(quán)力，可采取本人自薦或聯(lián)合、組織推薦、資格審查、測(cè)評(píng)、考試（考核）等綜合手段，確定任職人員，簽訂任期目標(biāo)，實(shí)施過(guò)程和期末考核。

全面推行“效益優(yōu)先、服務(wù)優(yōu)先、質(zhì)量?jī)?yōu)先、管理優(yōu)先、一線優(yōu)先、兼顧公平”的分配制度政策。實(shí)行以崗位工資和效益工資為主要內(nèi)容的分配形式。現(xiàn)行的國(guó)家人員工資體制保留為檔案工資，作為調(diào)動(dòng)、退休等需要時(shí)的依據(jù)。推行崗位工資制度，即先編崗、再定崗、后競(jìng)聘。實(shí)行按崗定酬、崗薪一致、崗變薪變的新型分配體系。逐步建立“能高能低、重實(shí)績(jī)、重實(shí)效”與整體效益相適應(yīng)的工資總量動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制。在工資總量的增長(zhǎng)不超過(guò)單位整體效益增長(zhǎng)的前提下，實(shí)行對(duì)職工工