管辦分離進(jìn)行時(shí)
管辦分離是形式，政府職能的轉(zhuǎn)變才是根本。管辦分離需要“條件”，更需要決心
文/ 馮蕾

    曾有專(zhuān)家算了一筆賬，我國(guó)從黨的“十四大”提出了政府職能的轉(zhuǎn)變，至今已歷經(jīng)十?dāng)?shù)載，但已經(jīng)完成轉(zhuǎn)變的政府職能范疇可謂屈指可數(shù)。他指出，衛(wèi)生系統(tǒng)明確實(shí)施的職能轉(zhuǎn)變算來(lái)也僅有兩項(xiàng)，其一為醫(yī)療事故鑒定，其二為臨床科研技術(shù)成果評(píng)審，轉(zhuǎn)為醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)。他對(duì)何時(shí)能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理領(lǐng)域的管辦分離表示憂(yōu)慮！
    在備受各界關(guān)注的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2005年3月28日稿）中，明確提到了在試點(diǎn)城市設(shè)立醫(yī)院管理中心，并配套地推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度和內(nèi)部收入分配辦法的改革。與之相呼應(yīng)的是，在此前后，蘇州、上海、無(wú)錫以及北京的海淀區(qū)等城市和地區(qū)相繼成立了獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，開(kāi)始管辦分離的試點(diǎn)。
    盡管上述這些“辦”醫(yī)院的機(jī)構(gòu)刻意地保持著低調(diào)，有關(guān)專(zhuān)家學(xué)者對(duì)這一未有定論的嶄新試點(diǎn)也不愿多作評(píng)論，但日前記者還是奔赴無(wú)錫，捕捉到了其中的一個(gè)“亮點(diǎn)”—無(wú)錫市醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“無(wú)錫醫(yī)管中心”）。他們雖然僅有9個(gè)月的“月齡”，但他們的模式被眾多醫(yī)院管理專(zhuān)家所看好，被評(píng)價(jià)為一種“值得推廣的醫(yī)院管辦分離模式”。

托管制：適度管辦分離
    事實(shí)上，無(wú)錫醫(yī)管中心的成立并非偶然，它是無(wú)錫市委市政府提出的包括衛(wèi)生、教育、文體等社會(huì)事業(yè)改革，以及經(jīng)濟(jì)體制改革、國(guó)有企業(yè)改革、農(nóng)村體制改革等七項(xiàng)改革中的一個(gè)方面。2005年9月29日，無(wú)錫醫(yī)管中心正式掛牌，這個(gè)時(shí)間比市委規(guī)定的社會(huì)事業(yè)改革的時(shí)間表整整提前了3個(gè)月（市政府要求年底前完成各行業(yè)的管辦分離）。
    “我們衛(wèi)生事業(yè)改革的條件、基礎(chǔ)好一些，所以我們比其他幾個(gè)社會(huì)事業(yè)的改革早一步。”無(wú)錫醫(yī)管中心杜壽強(qiáng)主任在談到當(dāng)時(shí)中心成立的經(jīng)過(guò)時(shí)顯得非常自信。
    杜主任的這份自信來(lái)自于他們5年前就開(kāi)始嘗試的“托管制”，也就是醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理責(zé)任制。
    “就像父母將孩子放下來(lái)，讓他們自己走走，培養(yǎng)他們面對(duì)市場(chǎng)的獨(dú)立適應(yīng)能力。”杜主任這樣形象地比喻無(wú)錫醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)行托管制的作用。
    “盡管?chē)?guó)家宏觀環(huán)境還不夠完善，改革仍要向前推進(jìn)，問(wèn)題是怎么改？既不能把醫(yī)院簡(jiǎn)單地賣(mài)掉，那樣政府對(duì)老百姓基本醫(yī)療保障的責(zé)任就無(wú)法體現(xiàn)，政府要管又管不了。”杜主任細(xì)說(shuō)當(dāng)年，“當(dāng)時(shí)有人主張，把市屬的國(guó)有醫(yī)院賣(mài)掉一部分，但人員身份的置換、醫(yī)院資產(chǎn)的評(píng)估等問(wèn)題都是難以逾越的障礙。于是衛(wèi)生局根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況，搞了個(gè)托管制，就是把所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)適度分離，設(shè)定工作目標(biāo)作為任務(wù)，交給醫(yī)院的責(zé)任集團(tuán)，委托其實(shí)施管理。這樣雖不是徹底的體制改革（資產(chǎn)沒(méi)有置換），但原則上衛(wèi)生局不再直接管理醫(yī)院，而是由醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)責(zé)任集團(tuán)—院長(zhǎng)、書(shū)記帶領(lǐng)醫(yī)院的管理層進(jìn)行管理，衛(wèi)生局則從辦醫(yī)的位置上逐步退出。從本質(zhì)上講，托管制還是政府辦醫(yī)，只是在制度管理上有適度分離，確立了一定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，與原有管理模式相比，我們算是跨出了一步。但從改革的本質(zhì)要求來(lái)講，這還不是徹底的管辦分離。”
    托管制給醫(yī)院院長(zhǎng)帶來(lái)的最直接權(quán)力是自主經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事管理權(quán)和經(jīng)濟(jì)分配權(quán)，有了這三個(gè)權(quán)力，醫(yī)院得以真正地深化他們的改革。5年的托管實(shí)踐有效地培育了院長(zhǎng)的市場(chǎng)意識(shí)、危機(jī)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。醫(yī)院改變了傳統(tǒng)的服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，取得了很好的成效。所有市屬醫(yī)院職工的平均收入也從實(shí)施托管制之初的年薪1.9萬(wàn)達(dá)到了6.5萬(wàn)。“5年來(lái)，市屬醫(yī)院的資產(chǎn)增長(zhǎng)了192%。這是在政府沒(méi)有很大投入的情況下實(shí)現(xiàn)的。這充分體現(xiàn)了改革對(duì)醫(yī)院激發(fā)的巨大的發(fā)展活力。”杜主任非常欣慰。
    醫(yī)院收入增長(zhǎng)，同時(shí)，病人的人均醫(yī)療費(fèi)用還不能增長(zhǎng)太快。杜主任舉例說(shuō)明：衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院下達(dá)了硬指標(biāo)，即病人的人均費(fèi)用年增長(zhǎng)不能超過(guò)10%，如果超出一個(gè)百分點(diǎn)，就要被扣掉當(dāng)年2個(gè)點(diǎn)的分配水平，一個(gè)百分點(diǎn)對(duì)應(yīng)的是40萬(wàn)元，2個(gè)百分點(diǎn)就是80萬(wàn)元。所以實(shí)施托管制的5年間，沒(méi)有哪家醫(yī)院病人人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)10%的，年平均增長(zhǎng)僅在8%左右。
    “從另一個(gè)角度來(lái)看，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用近5年年均增長(zhǎng)達(dá)13.5%，全國(guó)城鎮(zhèn)居民收入年平均增長(zhǎng)8.9%，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯高于收入增長(zhǎng)，就加劇了‘看病貴’的狀況。而無(wú)錫地區(qū)居民人均年收入增長(zhǎng)超過(guò)12%，也就是說(shuō)，超過(guò)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，從宏觀上講不應(yīng)該再認(rèn)為有‘看病貴’的問(wèn)題。”杜主任分析，“這體現(xiàn)了托管制帶來(lái)的效果，一方面是給醫(yī)院放權(quán)，增加了員工的積極性，同時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，只有讓全社會(huì)感受到了改革的成果，大家才會(huì)認(rèn)可這項(xiàng)改革。”
    正是托管制的實(shí)施，為無(wú)錫進(jìn)一步深化改革奠定了基礎(chǔ)，使得無(wú)錫在進(jìn)行管辦分離的改革試點(diǎn)時(shí)沒(méi)有遇到太多的阻力。“在操作管辦分離改革的過(guò)程中，支持率達(dá)到97%，沒(méi)有一個(gè)職工上訪、寫(xiě)匿名信。”杜主任說(shuō)。

醫(yī)管中心精簡(jiǎn)設(shè)機(jī)構(gòu)
    按照規(guī)劃，醫(yī)管中心成立后，無(wú)錫市屬的9家醫(yī)院從衛(wèi)生局的直接管理中剝離出來(lái)，衛(wèi)生局轉(zhuǎn)而集中精力實(shí)施全社會(huì)的行業(yè)管理和行業(yè)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準(zhǔn)入，抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。中心需履行兩個(gè)責(zé)任：一是政府辦醫(yī)的責(zé)任，二是政府國(guó)有資產(chǎn)管理的責(zé)任。從行政建制上，醫(yī)管中心與衛(wèi)生局同級(jí)，衛(wèi)生局是政府部門(mén)，是行政機(jī)關(guān)；醫(yī)管中心是政府機(jī)構(gòu)，是授權(quán)履行行政管理的事業(yè)單位。
    據(jù)杜主任介紹，醫(yī)管中心機(jī)構(gòu)設(shè)置比較精簡(jiǎn)，共25人，設(shè)6個(gè)部一個(gè)室，分別為公共事務(wù)部、醫(yī)療發(fā)展部、質(zhì)量投訴部、人力資源部、資產(chǎn)財(cái)務(wù)部、黨群工作部和紀(jì)委監(jiān)察室，每部門(mén)只設(shè)一個(gè)部長(zhǎng)，沒(méi)有副部長(zhǎng)。而他們所管轄的9家醫(yī)院和一家衛(wèi)校，職工將近7000人。分離職能后，衛(wèi)生局機(jī)關(guān)直轄650人，主要有衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病控制中心、血站、急救中心、社保結(jié)算中心等部門(mén)。
    “成立醫(yī)管中心后，醫(yī)院和管理中心的關(guān)系更密切，成為一個(gè)整體。”杜主任說(shuō)，“原來(lái)衛(wèi)生局是雙重身份，既當(dāng)裁判員，又當(dāng)教練員，管了很多不該管的事，而該管的卻缺少精力去管好。今年，衛(wèi)生局騰出精力來(lái)搞公共衛(wèi)生和社區(qū)服務(wù)，取得了很好的成效。”據(jù)了解，無(wú)錫市衛(wèi)生局今年做好了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域規(guī)劃，準(zhǔn)備重點(diǎn)建設(shè)24個(gè)規(guī)范化的社區(qū)服務(wù)中心。市政府準(zhǔn)備投資2400萬(wàn)元，每個(gè)中心配備100萬(wàn)元。這一規(guī)劃大大激發(fā)了社區(qū)工作熱情。“這也是管辦分離后衛(wèi)生局職能的回歸。”杜主任感慨地說(shuō)。
    對(duì)于這樣一種全新的行政管理機(jī)制，杜主任坦言并沒(méi)有直接的范本可以參照。他們參考了新加坡、香港等周邊國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，尤其是香港醫(yī)管局的做法給了他們很多啟發(fā)（香港醫(yī)管局的運(yùn)營(yíng)模式詳見(jiàn)下一篇報(bào)道）。
    在醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)管中心借鑒了一些現(xiàn)代管理制度的特點(diǎn)，提出行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制（即院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和中心主任負(fù)責(zé)制）；二是采取逐級(jí)聘用的辦法，即院長(zhǎng)由中心聘任，副院長(zhǎng)和中層干部由院長(zhǎng)來(lái)聘任。“我們推行‘法人代表目標(biāo)任期責(zé)任制’，通過(guò)簽約的方式把醫(yī)院的管理目標(biāo)、醫(yī)院法人代表的責(zé)任進(jìn)行明確，使得管理制度化、規(guī)范化，給院長(zhǎng)更大的主動(dòng)權(quán)，最大程度的激發(fā)醫(yī)院的活力。”
    “就目前來(lái)講，醫(yī)院還是一個(gè)法人實(shí)體，我們給醫(yī)院充分的自主權(quán)。”杜主任說(shuō)，“下一步會(huì)不會(huì)像香港醫(yī)管局那樣搞集中的經(jīng)營(yíng)管理，把中心辦成一個(gè)經(jīng)濟(jì)或經(jīng)營(yíng)實(shí)體，還要看改革形勢(shì)的發(fā)展，目前還不可能一步到位。”

管辦分離也講“條件”
    由于無(wú)錫在設(shè)計(jì)管辦分離的模式時(shí)參照了香港醫(yī)管局的模式，所以記者特意將二者作了一番比較。
    二者除了在行政架構(gòu)的設(shè)置以及管轄醫(yī)院的范圍不同之外（香港醫(yī)管局管轄香港所有的公立醫(yī)院，而無(wú)錫醫(yī)管中心僅管轄市屬9家公立醫(yī)院），最大的差別在于政府的投資。香港醫(yī)管局的經(jīng)費(fèi)全部由政府撥款，再根據(jù)各醫(yī)院的預(yù)算分撥給每家醫(yī)院。據(jù)介紹，今年的撥款額度高達(dá)277億港幣。香港所有公立醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)是香港醫(yī)管局董事局大會(huì)，董事局委派行政總監(jiān)，再通過(guò)7個(gè)聯(lián)網(wǎng)行政總監(jiān)對(duì)其轄下40家醫(yī)院發(fā)號(hào)施令。“如果沒(méi)有政府的投資……”香港醫(yī)管局專(zhuān)業(yè)事務(wù)及運(yùn)作總監(jiān)張偉麟醫(yī)生面對(duì)記者提出的假設(shè)時(shí)笑了起來(lái)，“那肯定是很難調(diào)動(dòng)醫(yī)院的，我們就會(huì)是另一個(gè)體系了。”
    在杜壽強(qiáng)主任看來(lái)，管辦分離能否迅速在全國(guó)推廣，并不可一蹴而就，一定是在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)率先實(shí)現(xiàn)，因?yàn)檫@些地區(qū)的政府可以給予一定的財(cái)政支持。“管辦分離是一個(gè)系統(tǒng)工程，是一場(chǎng)全方位的改革，需要有一系列相應(yīng)的政策配套。我們當(dāng)時(shí)向市委市政府爭(zhēng)取了兩項(xiàng)政策，一是醫(yī)管中心和醫(yī)院工作人員的身份不變；二是爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)政策，管辦分離以后政府對(duì)醫(yī)院的投入不能減少，相應(yīng)還要增加。另一方面，無(wú)錫的老百姓有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，我們可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來(lái)解決醫(yī)院發(fā)展的問(wèn)題，實(shí)施改革可以不過(guò)多地依賴(lài)財(cái)政。另外，院長(zhǎng)的市場(chǎng)意識(shí)轉(zhuǎn)變也正是從過(guò)去依賴(lài)財(cái)政撥款到自主開(kāi)發(fā)醫(yī)療市場(chǎng)，吸引更多的病人來(lái)醫(yī)院的這一轉(zhuǎn)變。”相反，對(duì)于經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)，政府撥款不足，老百姓也沒(méi)錢(qián)看病，醫(yī)院要發(fā)展、要改革就缺少必要的條件。
    同時(shí)，杜主任還覺(jué)得像北京、上海等大城市，醫(yī)療資源強(qiáng)盛，專(zhuān)家云集，如何針對(duì)他們?cè)O(shè)計(jì)分配方案也有一定難度。一位研究衛(wèi)生政策的專(zhuān)家認(rèn)為無(wú)錫模式不失為一種比較好的模式，在其他地區(qū)也具有推廣價(jià)值，但中國(guó)之大，各地發(fā)展水平很不均衡，不能一概而論。
    “即便政府補(bǔ)償不到位，管