地  點：北京中煤賓館

發展模式難定

《中國醫院院長》：社區衛生服務建設作為醫療衛生改革的重要內容，受到黨和國家的高度重視，社區中心猶如雨后春筍迅速成長。那么目前社區的發展模式是否符合醫療需求呢？

許亮：很多社區衛生服務站只是一些醫院在社區開的醫療點，社區衛生服務已經脫離了免費周到的公益事業的要求。這因為社區衛生服務發展應該由政府完全投入，現在政府投入不足，社區衛生服務需要自負盈虧，通過經濟杠桿來調節自身發展。很多醫院成為了社區綜合醫院以后，首先面對的是生存問題。我國社區衛生服務目前以工作收入進行統計，而國外社區衛生服務是按照工作量統計，兩種統計模式不同，導致我國同國外社區衛生服務的發展狀況也不同。

劉繼同：社區衛生服務需要弄清楚社區和社區服務的性質是什么，這個問題不解決，社區衛生服務中的很多問題就無法解決。因為性質決定政策目標，性質發生偏差，那么政策目標也將發生偏差，最終的方式和結果就不可能太好。所以我認為社區服務怎么發展推進，從哪方面進入等問題應該盡快解決。只有目標和性質范圍都界定清楚了，才能形成良好的發展狀況。

崔樹起：現在的模式都是比較混雜的過渡模式，上海、天津模式是政府控制的模式，并不是一種理想的市場運行的模式。

陳福林：中關村、廠橋等模式也不是國家所需要的理想模式，只是發展過程中出的探索模式。

王軍：上海的社區衛生服務模式的問題也不小，公費報銷比例太大。

陳福林：社區衛生服務應該由政府扶持，但服務模式上我不贊成這一刀切，社區服務應該根據各自不同的現狀制定發展模式。

許亮：目前應該盡量少談模式，一談模式就要公認有效果的，這又不太容易做到。現在的一些模式，似乎已經產生了一些效果，可以被認可為成功的模式，事實上這也是主觀臆斷的暫管一時的看法，沒有長期的現實考驗，任何一種模式都不可能成為真正符合我國社區衛生服務的發展模式。

《中國醫院院長》：從1997年國家開始提出發展社區衛生服務，為什么我國社區衛生服務還缺乏一個理想的固定模式？

劉繼同：現在社區衛生服務搞了幾種模式，但是這些模式還是缺乏制度化、規范化以及合理的結構性構成，主要原因是我國社區的功能正在不斷地發生改變。我國社區形成于計劃經濟體制下，基本上把工作和生活集中在一起，而市場經濟體制下，這種社區模式已經開始被打破，工作社區和生活社區開始分化，這種社區概念變化的過程，也導致很多社區不能形成一個固定的模式。

崔樹起：市場經濟體制下需要競爭，而計劃經濟下要求大而全或小而全，這是兩種不同的社區概念。況且計劃經濟下的社區服務機構也與現在的社區服務機構不同，以前的社區服務機構，根本無法承擔社區衛生服務發展要求，社區服務機構也在變動中，這種變動不完成，任何社區服務都不可能形成一個實踐模式。

陳福林：我國社區衛生服務還處于初級摸索階段，確實沒有形成相對固定的模式。除了社區發展的定位和以前政府提出的社區概念不相符，我們還應該看到社區衛生發展模式是不是與中央提出的“建設和諧社會”相符，是不是能夠提高全民健康，這些都需要探討和研究。社區衛生服務應具有的“六位一體”的功能，目前很不健全,我認為主要是補償機制和社區服務缺乏人才，而與社區服務配套的醫保政策還限制社區醫院不能多開藥，這些制約因素，導致社區醫院難以盈利，生存很困難。

崔樹起：國外完全由政府投入社區衛生服務，它的管理也比較集中，一般由政府當中的一個部門進行分工管理。國外的醫療保險水平也比較高，這對社區醫療服務是強有力的支持。很多國家還實行首診制，不能直接去大醫院看病，社區醫院的守門人功能可以充分發揮。而我國保險水平較低，還沒有首診制，社區醫院守門人的功能難以充分發揮，部分社區服務中心更非常設機構，只是暫時性的，穩定性比較差，這樣的狀況下，我國社區衛生服務要發展一個合適的模式太難，現在的很多模式都是摸著石頭過河，很難說哪個模式最適合我國社區衛生服務的發展。

王軍：我國社區衛生服務發展過程，目前是沒有統一的完整模式，但是將國外統一的社區衛生發展模式復制到我國，又不太合適。

崔樹起：現在社區衛生服務中存在一些違規的做法，在衛生服務機構管理的條例里根本找不到根據。很多參與社區衛生服務的醫院申請的服務范圍，往往超出了它的服務范圍。所以社區衛生服務應該有一個準入機制和規范。這也導致社區衛生發展缺乏模式。

陳福林：現在對于社區衛生站除了規定必須達到100平方米以上以外，其他沒有規定。這些社區衛生站一般只有四、五個人，這些人都是多面手、萬金油，這其實說明我國社區衛生服務剛剛起步，現在談模式有點早。

陳福林：現在社區衛生服務是可以盈利的，很多醫院都覺得社區衛生服務是個很大的市場，而運營過程中缺乏規范，這就使得社區衛生服務變了質。現在社區衛生服務中心既沒有編制，也沒有獨立的法人資格，很多時候社區衛生服務機構經營的出發點，決定了提供的服務不是一種公益性質的社區衛生服務，很難很快形成一種發展模式。

生存決定定位

《中國醫院院長》：現在我國社區衛生服務發展的并不理想，三級醫院也要進入社區衛生服務，是不是可促進社區衛生服務的發展？

王軍：社區衛生服務機構要逐步解決生存問題，這就需要擴大服務半徑，吸引更多的病人，并把他們留在社區醫院不流失，如果三級醫院進入社區，可能使社區醫院的這些做法失去意義，導致他們生存困難。

陳福林：社區衛生服務作為一個市場，曾經提出三級醫院和社區醫院是樹和根的觀念，但是在我國衛生醫療體制下，我覺得三級醫院進入社區，可以提供更好的衛生服務。

崔樹起：三級醫院要承擔教學任務，要培養全科醫生。北京復興醫院作為一家三級醫院，它的社區衛生服務發展的就比較好。一方面，從醫院到社區衛生服務的各個環節操作的好；第二，復興醫院作為有實力的醫院，可以為社區服務中心提供大量的技術、設備、人才，所以復興醫院的社區服務中心每年都給醫院上交80萬~100萬的利潤,但是原則上講三級醫院不應該攙雜到社區衛生服務中，好讓社區衛生服務機構能夠同國外的社區衛生服務機構一樣起到守門人的作用。

許亮：一些國家政策不是很符合市場發展規律，但不能靠政府自己去改變。還要靠醫療衛生改革去沖破這些政策約束。現在這種動向已經出現了，例如，三級醫院被民營醫院買斷，這就對框架產生沖擊，而三級醫院進入社區，也會產生沖擊，例如，建設性地改變社區衛生服務低水平醫師低素質的狀況,這些不足靠社區醫院自身是很難改變的，為了人民的健康，我還是贊成三級醫院進入社區，不過很多三級醫院是不愿意接手社區醫院的，因為接手了以后麻煩很多，還賺不了多少錢。

劉繼同：現在很多疾病的服務都轉到了醫療服務里，大醫院的服務有幾種，以后社區衛生就要提供幾種服務。一些西方國家的社區衛生服務都是專科先進入，然后通過這個突破口全面發展全科。對于我國社區衛生服務我認為不應該提倡從全科入手，這樣沒有社會基礎，應該是專科先介入到社區里，以后逐步發展成為全科。

王軍：從國家來講，不希望三級醫院進入社區，但是北京還是有不少三級醫院進入了社區，但是三級醫院有沒有能力承擔這種大范圍的公共服務值得疑問。

許亮：兼并往往是一種優勢互補，很多醫院兼并社區醫院，卻不一定都是沖著社區醫院的社區功能去的，往往是為了獲得社區醫院的硬軟件資源，而不少醫院進入社區，也是從“占地盤”的角度考慮出發，這些問題都是利益驅動的產物，而這對社區衛生服務的發展是不利的，三級醫院進入社區應該回避這些問題。

《中國醫院院長》：我國社區衛生服務已經發展8年了，為什么社區衛生服務機構難以起到守門人的作用呢？

崔樹起：1997年國家發展社區服務，往基層分流了很多醫療衛生機構。而2003年的調查顯示，前往大醫院看病的患者又增加了6％～8％，所以，有名的醫院都是人滿為患。北京現在有60多家三級醫院，患者特別多的也就20多家。

陳福林：現在一些政策導向上還是鼓勵患者前往大醫院，例如，很多大醫院和其他醫院的報銷比例不一樣；另外現在人的理念發生改變，更樂于投入健康，他們更愿意去大醫院。

崔樹起：現在部分社區衛生服務的醫生技術水平有限，老百姓不放心把健康守門人的工作交給他們。社區衛生服務要取得突破性發展，提高人才水平是個必然。高技術水平的副主任醫師主任醫師下到社區，老百姓才會信任他們。

許亮：雖然衛生部也強調做好社區衛生服務，但是政府并沒有為此制定合適的政策，雖然醫生拿的是國家工資，但是他們并沒有進入公務員系列，為社區服務的醫師待遇等方面更不公平。

陳福林：社