蔡江南

在一個經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的13億人口大國，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行的新一輪改革，是人類歷史上一場涉及人們根本利益的重大社會事件，絕不可能在短期內(nèi)一蹴而成，必須經(jīng)過逐步分階段的推進(jìn)。醫(yī)改牽連千家萬戶的利益，涉及到的問題千頭萬緒，短期目標(biāo)的選擇既要考慮切實可行，也要針對人們最關(guān)心最疾首的問題，可行性和緊迫性兩者必須兼顧。

公共衛(wèi)生：集體安全

醫(yī)療衛(wèi)生要解決的核心問題是保護(hù)人民的生命安全，抓住這個核心問題便抓住了醫(yī)改的要害，它應(yīng)當(dāng)成為我國醫(yī)改的短期目標(biāo)。從2003年“薩斯”爆發(fā)以后，我國政府對于公共衛(wèi)生和傳染病的預(yù)防和治療，保護(hù)人民生命安全，引起了極大的重視，建立了一系列機(jī)構(gòu)，采取了一系列措施，取得了顯著成就。鑒于世界經(jīng)濟(jì)一體化的日益形成，世界各國聯(lián)系的日益密切，傳染病的流行速度和范圍也日益增長，公共衛(wèi)生已成為一個國家和民族集體安全的重要組成部分。

政府最近提出建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生健康保健制度，公共衛(wèi)生在其中占有非常重要的地位。公共衛(wèi)生與全體人民的生命安全密切相關(guān)，并具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，因此需要由政府籌資，向全體人民免費提供。與一般的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，公共衛(wèi)生具有投入小產(chǎn)出大的特點，具有極大的社會經(jīng)濟(jì)效益，在任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制中都居于十分重要的地位，毫無爭議也是我國醫(yī)改的題中應(yīng)有之意。

防治小病：陽光普照

基本衛(wèi)生健康保健制度的另一項內(nèi)容是按照公益性質(zhì)向人們提供基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)服務(wù)的主體是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以知道服務(wù)的范圍主要包括常見病和多發(fā)病在內(nèi)的小病。盡管小病本身與人們的生命安全沒有直接關(guān)系，出于幾個方面的考慮，將小病包括在我國醫(yī)改的短期目標(biāo)內(nèi)也是可以理解的。首先，醫(yī)改應(yīng)當(dāng)爭取得到人民的支持，并與我國政府當(dāng)前強(qiáng)調(diào)的構(gòu)建和諧社會的綱領(lǐng)結(jié)合起來。目前我國的資源分配，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間和不同的社會階層間都存在著分配不均的現(xiàn)象，有的還十分嚴(yán)重，從而使人們對于看得見摸得著的結(jié)果公平的訴求格外強(qiáng)烈。由于小病是大多數(shù)人都要碰到的問題，因此按照公益性質(zhì)向人們提供治療小病的服務(wù)，是一項受益面廣的陽光普照政策，容易得到人民對醫(yī)改的支持和認(rèn)可。

其次，對某些小病的及時治療，可以起到預(yù)防和推遲大病的效果，從而取得較好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。特別是我國人口老齡化的增長，慢性病人口的增加，對小病及時治療和控制的重要性也日益增長。相對于大病而言，小病需要使用的醫(yī)療資源和資金要少得多，對政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人的壓力也要小得多，因此在短期內(nèi)也較容易取得進(jìn)展和成效。

大病風(fēng)險：個體安全

然而，我國醫(yī)改的短期目標(biāo)是否應(yīng)當(dāng)?shù)酱藶橹梗欠駪?yīng)當(dāng)暫時推遲或放棄對大病的風(fēng)險保護(hù)，等到時機(jī)成熟后再來考慮？在我們的日常生活中，在媒體的報道上，因為嚴(yán)重疾病或傷殘而導(dǎo)致家庭遭遇巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的情況，并不少見。對于普通人而言，這個不幸的概率有多大呢？根據(jù)美國多年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的醫(yī)療費用，另有40%的人口使用了約30%的醫(yī)療費用，而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫(yī)療資源。

這樣的概率分布表明，醫(yī)療需要明顯有別于其他的基本生活需要。例如食品、衣服、住房和教育甚至公共衛(wèi)生等，這些作為維持人們基本生存和發(fā)展所必需的部分，其需要在人群中的分布大致是相近的。與此相反，疾病風(fēng)險和醫(yī)療需要在人群中的分布非常不均勻。收入、財富和資源在人們之間的分配，與健康風(fēng)險在人們之間的分布，通常不成正比，往往還成反比。因此，僅僅依靠個人資源，時常無法滿足個體生命的搶救治療需要。對于遭遇最嚴(yán)重疾病或傷殘的10%人口而言，基本衛(wèi)生保健制度無法幫助他們抵抗巨大的風(fēng)險，他們?nèi)詫o法避免看不起病或者負(fù)債、破產(chǎn)的局面。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，決定了我國醫(yī)改的短期目標(biāo)不應(yīng)該忽視對大病風(fēng)險的保護(hù)。

大病風(fēng)險反映了群眾急需

從表面上看，大病的患者只是人口中的一小部分人，大病風(fēng)險保護(hù)似乎只是少數(shù)人的需要。然而，一方面由于醫(yī)療風(fēng)險的不確定性，每個人都有患大病的可能，多數(shù)與少數(shù)并不是一個固定不變的劃分，兩者之間往往會發(fā)生轉(zhuǎn)化。因此，對少數(shù)人大病風(fēng)險的保護(hù)本質(zhì)上也是對多數(shù)人根本利益的保護(hù)。另一方面，一個家庭中只要有一個人患上大病，便影響到一個家庭幾口人，甚至其它親戚、朋友、同學(xué)、同事和鄰居，由此產(chǎn)生放射性的社會影響。

人民群眾反映最強(qiáng)烈的看病貴問題，恰恰是由大病問題造成的。而我國目前存在的看病貴問題，其原因并不僅僅是由藥品和檢查價格高、用量大造成的。鑒于我國醫(yī)療服務(wù)的收費低于成本，如果糾正醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療產(chǎn)品之間價格結(jié)構(gòu)扭曲的情況之后，反映實際成本的人均醫(yī)療費用也許并不比目前的人均醫(yī)療收費相差多遠(yuǎn)。看病貴問題的根本原因主要是由醫(yī)療風(fēng)險在人們之間分布的高度傾斜決定的，是由患病的個人直接承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，而缺乏有效的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制造成的。 因此，僅僅依靠簡單的藥品降價根本無法有效解決看病貴的問題，解決看病貴問題的根本途徑必需從分散和保護(hù)大病風(fēng)險入手。從醫(yī)改的短期目標(biāo)來看，如果我們不能完全解決看病貴問題，至少也應(yīng)當(dāng)減輕和緩和這個群眾反映最強(qiáng)烈、最急需解決的問題。

從生命底線著手解決大病風(fēng)險

要有效地解決大病給人們帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，最終必須通過建立大病醫(yī)療保險。考慮到我國地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的顯著差距，馬上在全國所有地區(qū)同時建立包括所有人口的大病醫(yī)療保險會有困難，因此可以考慮因地制宜，采取不同的策略和步驟，逐步推進(jìn)的辦法。可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，把我國劃分為不發(fā)達(dá)、平均水平和較發(fā)達(dá)三個層次，從而相應(yīng)采取三種不同的策略。

首先，對具有緊急生命危險的疾病和創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予搶救和治療，保證人們的生命底線。無論病人是否有支付能力，一旦遇到生命危險，醫(yī)療部門必須首先搶救和治療，控制和穩(wěn)定病情，挽救病人的生命。從操作手續(xù)來看，可以通過立法，規(guī)定對于急診上門具有生命危險的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須搶救治療，而不能推出門外。在全國范圍內(nèi)，主要是通過政府的資助，以及其它各種籌資途徑，建立起急診醫(yī)療搶救基金。政府資助可以通過直接政府專項撥款，和間接的減稅途徑，即對任何個人和團(tuán)體的捐款減免稅收。

急診醫(yī)療搶救基金應(yīng)當(dāng)適用于全國任何地區(qū)，應(yīng)當(dāng)成為保障人民生命安全的一個最基本的醫(yī)療衛(wèi)生安全底線。對于我國的不發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，急診醫(yī)療搶救基金構(gòu)成了一個對大病風(fēng)險保護(hù)的基本組成部分。而目前推行的新農(nóng)村合作醫(yī)療，還無法提供這樣一種保護(hù)。從許多調(diào)查的情況看，目前的新農(nóng)合只能向農(nóng)民提供大約20%-30%的醫(yī)療費用報銷，無法應(yīng)付大病風(fēng)險的威脅。對于其它兩類較發(fā)達(dá)的地區(qū)，可以在急診醫(yī)療搶救基金的基礎(chǔ)上，增加大病醫(yī)療保險的項目，而兩個地區(qū)可以在保險的范圍和程度上有所差別。

大病風(fēng)險的本質(zhì)是機(jī)會均等

維持人們基本生存和發(fā)展的許多生活必需品，其需要在人群中的分布大致是相近的。在這些生活必需品的分配中，公平原則就應(yīng)該體現(xiàn)為分配的大致均等。在這種情況下，結(jié)果均等是社會公平的基本要求。與此相反，疾病風(fēng)險和醫(yī)療需要在人群中分布的不均勻，決定了醫(yī)療資源分配不應(yīng)該采取簡單的平均主義方式。這種表面上的公平恰恰導(dǎo)致了實際上的不公平。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得醫(yī)療資源分配的公平原則，應(yīng)該體現(xiàn)為機(jī)會均等，即所有人都能獲得同樣的醫(yī)療風(fēng)險保護(hù)，而不應(yīng)該是簡單的結(jié)果均等，即將醫(yī)療資源簡單地平均分配給每一個人。

經(jīng)過三十年的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國國民經(jīng)濟(jì)的實力和社會財富有了巨大的增長，在對最需要醫(yī)療資源人群的保護(hù)上，我們沒有理由比改革前做得差。而且，世界各國的長期實踐，已經(jīng)摸索出不少行之有效的社會化籌資模式和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制可供借鑒。即使我們無法立即做到使所有的人免除所有重大醫(yī)療風(fēng)險的威脅，我們也應(yīng)該首先從最需要、最緊迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。我們應(yīng)該從醫(yī)療衛(wèi)生的特點和規(guī)律出發(fā)，保證人們的生存底線，向所有人提供一個起碼和基本的醫(yī)療風(fēng)險保護(hù)。任何人，無論是否支付得起醫(yī)療費用，當(dāng)他遇到生命威脅時，應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖匾尼t(yī)療救治，而不應(yīng)讓他活活等死。這種基本醫(yī)療風(fēng)險保護(hù)的機(jī)會，應(yīng)當(dāng)成為我們力爭均等分配的對象。

醫(yī)療衛(wèi)生的集體安全觀和個體安全觀，是構(gòu)造一個和諧社會的最基本前提，也應(yīng)當(dāng)成為我國下一階段醫(yī)改任務(wù)的重中之重。實現(xiàn)這兩種醫(yī)療衛(wèi)生的安全目標(biāo)，都離不開政府的主導(dǎo)作用。確保兩種安全，是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的最根本職責(zé)，也應(yīng)該成為醫(yī)改的突破口和切入點，并成為我國醫(yī)改的短期目標(biāo)。我國近三十年經(jīng)濟(jì)改革的成功經(jīng)驗告訴我們，改革如果從那些最為迫切、阻力最小、收益最大的環(huán)節(jié)起步，容易得到人們的支持，獲得成功的可能更大。農(nóng)村包產(chǎn)到戶改革的成功便是一個例子。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語表達(dá)，當(dāng)一種變化發(fā)生后，如果至少有一個人的福利增加，而沒有任何一個人的福利減少，便稱為一種帕累托式的改進(jìn)。帕累托式的改進(jìn)通常都是比較理想的，是任何改革者都希望爭取的機(jī)會。從確保生命安全出發(fā)，兼顧小病和大病，便是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的帕累托式改進(jìn)，不僅沒有人的利益受到侵害，反而會得到廣大人民的擁護(hù)，而人民的擁護(hù)是我們能夠繼續(xù)順利推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必要條件和根本保證。

(作者為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系教授)