建立產(chǎn)權(quán)清晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度是衛(wèi)生體制改革的必由之路，而基于所有權(quán)經(jīng)營權(quán)完全分離的委托代理風險研究必需超前走一步，以防止在國有醫(yī)院改制過程中的國有資產(chǎn)流失等弊端出現(xiàn)，也為建立內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)打下基礎

文/周丹

我國的醫(yī)院改革始于90年代初期，曾在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)引發(fā)過激烈爭論，隨著時間的推移，特別是許多地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在實踐上的積極探索，學術(shù)界普遍認識到，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革已成為我國衛(wèi)生體制改革的瓶頸，黨的報告指出：“公有制實現(xiàn)形式可以而且應當多樣化。一切反映社會化生產(chǎn)規(guī)律的經(jīng)營方式和組織形式都可以大膽利用。要努力尋找能夠極大促進生產(chǎn)力發(fā)展的公有制的實現(xiàn)形式”。黨的“十六大”更是明確了分級所有的國有資產(chǎn)管理制度上的創(chuàng)新，為深化醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革指明了方向。

當前國有醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的基本框架

大型非營利性國有醫(yī)療機構(gòu)的改革目前有兩種相對集中的觀點：其一是不完全產(chǎn)權(quán)制度改革—仿照國有獨資公司的模式建立國有獨資的醫(yī)院管理公司或醫(yī)院集團。理由是大型非營利性國有醫(yī)療機構(gòu)承擔著提供社會公共產(chǎn)品、完成國家衛(wèi)生事業(yè)任務的責任，在此模式上，為從總體上提高資源的利用效率，保證出資人到位，明確醫(yī)療機構(gòu)的法人財產(chǎn)權(quán)，實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值。可以實行國有資產(chǎn)授權(quán)經(jīng)營，即將政府的資產(chǎn)所有者職能與行政管理權(quán)職能相分離，通過建立醫(yī)療集團作為國有資產(chǎn)管理公司，將所屬醫(yī)療機構(gòu)的全部或部分資產(chǎn)所有者權(quán)利授予其管理，按照經(jīng)濟規(guī)律辦醫(yī)院，實行董事會下的經(jīng)理負責制，一個董事會治理多個醫(yī)院，由董事會聘任集團總經(jīng)理，衛(wèi)生行政部門退出辦醫(yī)院。這個方案的缺點是國有獨資公司仍然不是完整的法人治理結(jié)構(gòu)，它沒有股東大會，而由董事會代行股東大會部分職權(quán)，因此，出資人的產(chǎn)權(quán)主體仍然是虛置的。董事的忠誠無人關(guān)注，雖然經(jīng)營狀況會好于傳統(tǒng)的國有醫(yī)院，但委托風險比較大，這應該是一種過渡形式。

其二為國有醫(yī)院借鑒股份有限公司的模式建立醫(yī)院管理公司，建立完整的法人治理結(jié)構(gòu)，政府部門分階段退出辦醫(yī)院，國有控股、實現(xiàn)融資多元化，經(jīng)營模式上實行國有民營，醫(yī)院職工分階段退出事業(yè)單位職工序列，政府只辦少數(shù)公立醫(yī)院和軍隊醫(yī)院等。

對國有小型醫(yī)療機構(gòu)可以采取多種形式進行產(chǎn)權(quán)改革，比如可以采取股份合作制，將原國有醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)出讓給內(nèi)部職工；可采取拍賣形式出讓給非國有資本，還可采取租賃、兼并等形式。如江蘇省鎮(zhèn)江市潤州區(qū)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革就取得了一定的經(jīng)驗，他們通過產(chǎn)權(quán)制度改革將7家醫(yī)院改制為私營的營利性醫(yī)院。

作為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革應遵循其基本流程：①政府批準；②資產(chǎn)界定和認定；③資產(chǎn)的評估；④資產(chǎn)的處置；⑤產(chǎn)權(quán)交易；⑥產(chǎn)權(quán)收入上繳；⑦新公司的法律登記和法人內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設。
建立產(chǎn)權(quán)清晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度是衛(wèi)生體制改革的必由之路，而基于所有權(quán)經(jīng)營權(quán)完全分離的委托代理風險研究必需超前走一步，以防止在國有醫(yī)院改制過程中的國有資產(chǎn)流失等弊端出現(xiàn)，也為建立內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)打下基礎。

我國國有醫(yī)院與西方企業(yè)化醫(yī)院委托代理比較

委托代理制產(chǎn)生的原因和必要性

現(xiàn)代企業(yè)制度是指以完善的企業(yè)法人制度為基礎，以有限責任制度為特征，以公司制企業(yè)為主要形態(tài)的企業(yè)制度，公司制也就是委托代理制，這種制度是伴隨社會生產(chǎn)力的發(fā)展而發(fā)展的，以企業(yè)為例：從資本主義的產(chǎn)生到現(xiàn)在，企業(yè)的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段：第一個階段為業(yè)主制企業(yè)階段，這個階段的主要特點是出現(xiàn)的股東僅有一個人，企業(yè)的全部資產(chǎn)也就是業(yè)主個人享有，企業(yè)經(jīng)營的所有風險也由業(yè)主個人承擔，業(yè)主對企業(yè)的債務承擔無限責任；第二個階段為合伙制企業(yè)階段，這個階段的主要特點是企業(yè)由少數(shù)幾個人合伙建立，合伙人共同投資、共同經(jīng)營、共享收益、共提風險，合伙制企業(yè)依照協(xié)議來運作，這個時候出現(xiàn)了一定程度的委托代理問題，但委托代理的特征并不十分明顯；第三個階段為公司制企業(yè)階段，社會化大生產(chǎn)的發(fā)展，特別是機器工業(yè)的誕生，對企業(yè)規(guī)模提出了全新的要求，由此而產(chǎn)生了代表現(xiàn)代企業(yè)基本形式的公司制。公司制的最大特點就是實現(xiàn)股份制，企業(yè)的資產(chǎn)由多個或眾多股東出資組成，股東將資產(chǎn)委托給管理人員進行管理，企業(yè)的股東承擔有限責任。資產(chǎn)的所有者并不直接經(jīng)營企業(yè)，但是享有對企業(yè)經(jīng)營的剩余索取權(quán)以及對代理人的監(jiān)督權(quán)，這時企業(yè)的委托代理十分明顯。
現(xiàn)代公司制企業(yè)為什么會產(chǎn)生委托代理問題呢？代理問題產(chǎn)生的實質(zhì)是所有權(quán)和控制權(quán)的分離，經(jīng)濟學家指出所有權(quán)和控制權(quán)相分離能有效地解釋通過系列合約所形成的組織，企業(yè)家的管理和分擔風險兩項功能成為通過合約組成企業(yè)中的重要因素。從這一角度出發(fā)，代理問題產(chǎn)生的兩個最主要的原因：一是信息不對稱問題，另一個是合約不完全問題。信息的不對稱是由于在委托代理過程中信息相對于對應的經(jīng)濟人之間不對稱分布，委托人對代理人的行為難以觀察到，更不易控制，從而難以有準確的信息收集和反饋，形成信息不對稱。正是由于信息不對稱，給代理人道德風險的產(chǎn)生以存在的基礎和條件，從而出現(xiàn)了委托代理問題。合約的不完全性問題主要是指委托代理是一個合約關(guān)系問題，合約本身具有交易費用，也就是具有代理成本，委托人監(jiān)督和控制代理人的行為，了解代理人的信息需要高昂的代價。
從社會經(jīng)濟角度看，社會生產(chǎn)力的高度發(fā)展是委托代理問題產(chǎn)生的最根本性原因。社會生產(chǎn)力水平越高，委托代理問題越突出。社會生產(chǎn)力水平的高度發(fā)展，使企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模不斷擴大，這從兩方面促進了委托代理問題的加深：一方面是資本所有者經(jīng)營能力的局限性。對于大型企業(yè)（醫(yī)院）的經(jīng)營活動，必須要受過專門學習的、具有豐富管理水平的職業(yè)管理者來管理，而資本所有者不一定具備這樣的條件；另一方面，企業(yè)（醫(yī)院）規(guī)模的擴大導致了資產(chǎn)所有權(quán)的高度分散化，因此自然而然地產(chǎn)生了委托代理問題。

其次是管理職能的高度專業(yè)化分工。自從管理科學的創(chuàng)始人泰勒（Frederik W Taylor）將企業(yè)的管理職能從企業(yè)的生產(chǎn)活動中分離出來之后，管理的專業(yè)化得到迅速發(fā)展。隨企業(yè)規(guī)模的不斷擴大、科學技術(shù)的飛速發(fā)展，管理工作越來越需要更加專業(yè)化的科學知識和技術(shù)。作為一個出類拔萃的管理者，必須經(jīng)過專業(yè)化的管理知識培訓，大量的管理實踐的積累才能承擔起管理企業(yè)的重任，這樣也就促進了職業(yè)企業(yè)家隊伍的發(fā)展。而且隨企業(yè)向更大規(guī)模發(fā)展，即使一個優(yōu)秀的管理者也不可能擁有管理一個大型企業(yè)（醫(yī)院）的全部知識和能力，這樣在企業(yè)中突出現(xiàn)了層層委托、層層代理，出現(xiàn)了更深層次的管理分工和代理問題。

國有醫(yī)院特別是大型醫(yī)院無論從資產(chǎn)規(guī)模，還是資金信息等都不亞于一般大型國有企業(yè)，醫(yī)院職業(yè)管理階層的出現(xiàn)趨勢是必然的，也會出現(xiàn)委托代理問題，這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的關(guān)鍵一環(huán)。

公共產(chǎn)權(quán)與私有產(chǎn)權(quán)

產(chǎn)權(quán)與所有權(quán)之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，產(chǎn)權(quán)比所有權(quán)的外延更廣泛。所有權(quán)指既定排他性財產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)，產(chǎn)權(quán)不僅包括財產(chǎn)的這幾種權(quán)利，而且還包括了由此而衍生出的憲法條款、法令法規(guī)、法律規(guī)則、以及權(quán)利配置與使用的非正式風險和習慣。因此產(chǎn)權(quán)是一種社會制度。經(jīng)濟學家們認為，現(xiàn)代社會依靠產(chǎn)權(quán)機制或產(chǎn)權(quán)制度能夠為個人提供各種有效的激勵或減少浪費的約束，使稀缺資源得到最優(yōu)配置，并且產(chǎn)權(quán)決定激勵機制，影響競爭和宏觀調(diào)控，對效率產(chǎn)生影響。

產(chǎn)權(quán)可以分為私有產(chǎn)權(quán)和公共產(chǎn)權(quán)。私有產(chǎn)權(quán)是將某種財產(chǎn)的相關(guān)權(quán)利分配給一個特定的人，這種權(quán)利可以同附著在其它財物上的其他權(quán)利交換，私有產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)權(quán)主體是明確的，因而產(chǎn)權(quán)是清晰的。公共產(chǎn)權(quán)是公共的、共享的，在個人之間是不可分的，產(chǎn)權(quán)主體不明確，產(chǎn)權(quán)界定不清晰。正是由于公共產(chǎn)權(quán)是公共的，每一個人在根本上并不擁有完整產(chǎn)權(quán)，也不是獨立的產(chǎn)權(quán)主體，公共產(chǎn)權(quán)屬于公共范疇（社團、集體、國家），公共范疇才是公共產(chǎn)權(quán)的主體。公共產(chǎn)權(quán)由于主體不明確，產(chǎn)權(quán)界定不清晰，不能精確地考核人們使用資源所帶來的成本，因而人們傾向于以不道德的行為去實現(xiàn)他們的權(quán)利。所以交易成本較高、效率低。因此產(chǎn)權(quán)學家們認為，私有產(chǎn)權(quán)的效率比公共產(chǎn)權(quán)的效率高，但是他們同時也不否認在一定的特殊情況下（公有產(chǎn)權(quán)）比私有產(chǎn)權(quán)的效率更高，特別是公共產(chǎn)權(quán)安排可以實現(xiàn)社會價值較大而私有產(chǎn)權(quán)無法實現(xiàn)或不愿實現(xiàn)的方案，如在公共事業(yè)中就是如此。而且公共產(chǎn)權(quán)也可以借助政府的強制力，減少私有產(chǎn)權(quán)交易中無限制的討價還價所造成的浪費，減少交易費用，從而提高效率。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，以公有醫(yī)院為主體，其他所有制補充在經(jīng)濟學的角度講是合理的，沒有必要按照國企改革辦法大規(guī)模地實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)私有化，把提高國有醫(yī)院運行效率的注意力集中到內(nèi)部運行機制上，比如說委托代理制就是一個核心問題之一。

包括國有醫(yī)院在內(nèi)，我國國有企事業(yè)中的國有資產(chǎn)所蘊含的產(chǎn)權(quán)屬于公共產(chǎn)權(quán)。國有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)包括所有權(quán)均屬于國家所有或全民所有，在個人之間是不可分的，交易成本大，外部性強。公共產(chǎn)權(quán)的不可分性，導致公共產(chǎn)權(quán)沒有明確的個人產(chǎn)權(quán)主體，占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)等權(quán)利以及相應義務無明確主體承擔，看起來產(chǎn)權(quán)的權(quán)利和義務是不完全的和不統(tǒng)一的，既所謂的“產(chǎn)權(quán)殘缺”，實際上這是由公共產(chǎn)權(quán)的特性決定的。

從理論上講，社會上的每一個公民對全民所有的國有資產(chǎn)都享有產(chǎn)權(quán)，但同時國有產(chǎn)權(quán)又不屬于任何公民個人所有，必須是集體或全民所有。國有企事業(yè)的公共產(chǎn)權(quán)所對應的不是一個個分散的個體。而是全體人民。國有企事業(yè)的公共產(chǎn)權(quán)具有以下幾方面的特點。

1．國有產(chǎn)權(quán)主體不明確、產(chǎn)權(quán)界定不清晰
由于公共產(chǎn)權(quán)實際上與公民的個人利益并不直接相關(guān)，國有資產(chǎn)的損失和收益對每一個公民個人利益的影響微乎其微，所以公民個人就可能對國有產(chǎn)權(quán)持漠不關(guān)心的態(tài)度，這導致國有產(chǎn)權(quán)制度中缺乏一種激