在以市場為主導(dǎo)的所謂“美國模式”的醫(yī)療體制中，政府扮演了怎樣的角色

美國政府對醫(yī)院和醫(yī)生的管理不是直接的，而是制定強有力的法律框架，通過某個主管部門進(jìn)行宏觀調(diào)控，具體的管理和監(jiān)督由州政府實施。

美國醫(yī)院所有制的多元性是其最顯著的特點。與其他發(fā)達(dá)國家相比，明顯以私有制為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院僅占全國醫(yī)院總數(shù)的27%,私立醫(yī)院占73%。但同時，營利性醫(yī)院的比例僅占15%。近年來，由于衛(wèi)生經(jīng)費縮減，醫(yī)院的發(fā)展出現(xiàn)了一些新的態(tài)勢，醫(yī)院兼并向集團(tuán)化、規(guī)模化方向發(fā)展。營利性醫(yī)院的比例在上升，非營利性醫(yī)院采取出售和合并的措施以求生存，數(shù)量在不斷減少，醫(yī)院的管理也日趨社會化。

聯(lián)邦、州、縣三級政府對醫(yī)院的協(xié)作型管理

美國的政府組織分為三級：聯(lián)邦政府、州(市)政府及縣政府。衛(wèi)生管理機構(gòu)也有相應(yīng)的三級，他們之間并不是上下級關(guān)系，而是協(xié)作關(guān)系，但州政府以下的衛(wèi)生管理機構(gòu)必須接受聯(lián)邦政府的指導(dǎo)并要達(dá)到聯(lián)邦政府的一些特殊標(biāo)準(zhǔn)要求，例如制定醫(yī)院開業(yè)執(zhí)照申請的法律條款，制定嚴(yán)格的執(zhí)照發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。

聯(lián)邦政府對醫(yī)院的管理

1946年美國制定了Hill-Burton法案，要求聯(lián)邦政府提供專項經(jīng)費幫助州和社區(qū)建設(shè)醫(yī)院及其醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，使聯(lián)邦政府在控制醫(yī)院經(jīng)營中處于有利地位，對醫(yī)院服務(wù)費用的提供、醫(yī)院的規(guī)劃設(shè)置和舊醫(yī)院的改造、經(jīng)營和利用的管理以及監(jiān)督檢查醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)院的安全防護(hù)等方面進(jìn)行管理。

聯(lián)邦政府的醫(yī)療管理機構(gòu)同社會福利服務(wù)管理機構(gòu)同屬于一個管理部門—衛(wèi)生和人類服務(wù)部，其直屬機構(gòu)是：公共衛(wèi)生署、衛(wèi)生資金籌集署、社會保障總署和人口發(fā)展服務(wù)局。

1965年，美國推行全民醫(yī)療保險制度，對于65歲以上的老年人、殘疾人給予醫(yī)療照顧(Medicare)，即基本醫(yī)療免費；對于年薪在1.2萬元以下的美國人可享受醫(yī)療補助(Medicaid)，患病時可向政府申請獲得一定的補助。其他居民可通過購買各種商業(yè)醫(yī)療保險的形式得到醫(yī)療保健。對印地安人及阿拉斯加土著人等少數(shù)民族提供免費醫(yī)療。獲得醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助的人群可以就診于所有的公立醫(yī)院和參與了Medicare與Medicaid的私立醫(yī)院。政府規(guī)定醫(yī)院不得拒收這類病人，所有費用由衛(wèi)生資金籌集署提供。

聯(lián)邦政府直接管理的醫(yī)院主要是軍人醫(yī)院和退伍軍人醫(yī)院，是國防部為其陸海空官兵及退伍軍人設(shè)立。另外還有印第安人醫(yī)院（為印第安人及少數(shù)民族提供免費的醫(yī)療服務(wù)）、海員醫(yī)院（為海員提供服務(wù)）、犯人醫(yī)院。經(jīng)費全部來自于聯(lián)邦政府，醫(yī)護(hù)人員全部是國家雇傭的，不需要外界的任何人、財、物支援。

州政府對醫(yī)院的管理

州一級政府在醫(yī)院的管理中作用較大，美國50個州都有主要的衛(wèi)生行政管理機構(gòu)—州公共衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)人由州長任命，僅對州長負(fù)責(zé)。根據(jù)美國的憲法，醫(yī)院開業(yè)執(zhí)照由州政府的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)頒發(fā)。他們按照關(guān)于設(shè)備、人力、場地、安全性的有關(guān)規(guī)定來衡量每一個申請開業(yè)的醫(yī)療單位，發(fā)照機構(gòu)被授權(quán)制定標(biāo)準(zhǔn)，簽發(fā)執(zhí)照，同時監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及運營，關(guān)閉不合格的醫(yī)療單位，并提供咨詢服務(wù)。州公共衛(wèi)生局既是職能機構(gòu)，又是業(yè)務(wù)單位，負(fù)責(zé)本州居民的基本的衛(wèi)生、安全和福利事務(wù)。

所有的公立醫(yī)院包括公立大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及州立、市立醫(yī)院，均隸屬州政府及地方政府機構(gòu)，行政管理由所屬政府機構(gòu)嚴(yán)格控制。但醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)營則完全由醫(yī)院自主管理，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。絕大多數(shù)公立醫(yī)院是以治療急性病為主的綜合醫(yī)院，約占全國醫(yī)院總數(shù)的27%，占住院治療人數(shù)的18%和門診治療人數(shù)的23%。

公立醫(yī)院不論支付能力如何都向所有的患者提供服務(wù)。特別是大城市公立醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中占有相當(dāng)重要的地位。它還提供私立醫(yī)院不能或不愿意提供的服務(wù)項目，如燒傷、外傷、戒酒、戒毒等。這些醫(yī)院通常建在衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏的地方，幾乎90%的老年人和貧窮者是由公立醫(yī)院提供服務(wù)的，經(jīng)費主要來源于州政府和地方政府。另外，公立醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育方面起著非常重要的作用，70%附屬于醫(yī)學(xué)院校，75%提供臨床培訓(xùn)項目，至少一半以上的開業(yè)醫(yī)師必須接受在公立醫(yī)院的培訓(xùn)。 

縣級地方政府對醫(yī)院的管理

縣級地方政府對醫(yī)院的管理在各州間區(qū)別較大，有些縣級地方政府也有主要的衛(wèi)生行政管理機構(gòu)，它們同樣具有自主權(quán)限。一些衛(wèi)生問題由州立機構(gòu)授權(quán)管理，但在大多數(shù)問題上仍完全在上級政府的管理和控制之下。各社區(qū)可以投資興辦中、小型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，包括教學(xué)醫(yī)院，屬于慈善性質(zhì)，財政支持全靠市民自愿捐獻(xiàn)。床位數(shù)一般少于100張，它的主要任務(wù)是為急性病和外轉(zhuǎn)患者提供短期的住院治療。美國十分重視和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，目前，社區(qū)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的80%。

政府對醫(yī)院實行嚴(yán)格的監(jiān)督管理

盡管醫(yī)療服務(wù)業(yè)的市場競爭不斷加劇，但醫(yī)院仍屬于嚴(yán)格管理的行業(yè)，政府對醫(yī)院有嚴(yán)格的監(jiān)督制度。

質(zhì)量控制管理

美國醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院協(xié)會是政府認(rèn)可的非官方鑒定監(jiān)督機構(gòu)，它制定標(biāo)準(zhǔn)并對醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量調(diào)查。醫(yī)院協(xié)會的《醫(yī)院科室工作手冊》是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院協(xié)會作為中介組織具有極其重要的作用并執(zhí)行著許多職能，如代表醫(yī)院與政府交涉，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，提供醫(yī)療保險和醫(yī)院管理咨詢，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行一系列活動等。醫(yī)院評審委員會每４年對醫(yī)院進(jìn)行一次質(zhì)量評審。

醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項目的控制管理

1974年美國國家衛(wèi)生規(guī)劃和資源法建立了州和地區(qū)規(guī)劃機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，并要求各州建立醫(yī)療設(shè)備需求證制度(CON)，由州立規(guī)劃機構(gòu)對新建醫(yī)院或添置設(shè)備進(jìn)行審批，阻止過量新建醫(yī)院和重復(fù)設(shè)置服務(wù)項目。

費用控制管理

由于醫(yī)院費用的快速上漲，1983年開始實施按疾病診斷付費方案(DRG)的預(yù)付制度，使平均住院時間明顯下降。醫(yī)院的經(jīng)費來源主要受醫(yī)療保險公司、政府部門和健康維持組織(HMO)等方面的制約。近十幾年來，美國醫(yī)療保健制度向“管理保健”模式轉(zhuǎn)變，即以“固定的人口范圍，給予固定的經(jīng)費開銷”，醫(yī)療保健費用不僅用于支付醫(yī)院的診療費用，更為重要的是用于加強人群的預(yù)防保健。

醫(yī)療服務(wù)審查組織(PROs)

醫(yī)療服務(wù)審查組織由政府資助成立，每個州都有一個醫(yī)療服務(wù)審查組織，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、控制、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保Medicare享受者能獲得高質(zhì)量的服務(wù)。通過對住院病歷檢查,如發(fā)現(xiàn)不合適的或低質(zhì)量的服務(wù)時,他們有權(quán)決定拒付，并采取相應(yīng)的措施處罰醫(yī)院、醫(yī)生或其他醫(yī)療服務(wù)提供者。同時他們也受理患者、醫(yī)生或醫(yī)院的投訴，對Medicare的使用情況或服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審查。

政府對醫(yī)生進(jìn)行宏觀調(diào)控性的管理

聯(lián)邦政府對醫(yī)生的管理起著宏觀調(diào)控的作用，1990年美國醫(yī)生數(shù)達(dá)59.4萬,每480人中有一名醫(yī)生。據(jù)美國衛(wèi)生資源管理局?jǐn)?shù)字，2000年美國醫(yī)生總數(shù)達(dá)70萬人，每千人口擁有醫(yī)生2.6人，超過實際需要量。因此美國國會已決定減少醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)，嚴(yán)格限制外國醫(yī)生流入美國。

政府對醫(yī)學(xué)教育的管理

美國的醫(yī)學(xué)院只招收經(jīng)過４年高等教育并取得學(xué)士學(xué)位的大學(xué)理科畢業(yè)生為新生。學(xué)制４年，畢業(yè)后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。但這并不意味就能取得開業(yè)執(zhí)照，學(xué)生還要進(jìn)行畢業(yè)后教育，必須在醫(yī)院實習(xí)一年，期滿后，通過考試，合格者取得開業(yè)執(zhí)照，成為一名全科醫(yī)生。要想成為一名專科醫(yī)生，則畢業(yè)后教育必須在專科醫(yī)學(xué)會認(rèn)可的醫(yī)院中進(jìn)行，接受3年～4年主科訓(xùn)練，0.5年～1年的輔科訓(xùn)練，受訓(xùn)完畢后經(jīng)專科考試合格，授予專科醫(yī)生證書。美國對住院醫(yī)生有嚴(yán)格的培訓(xùn)管理制度，除了組織管理、內(nèi)容和時限有具體要求外，還有嚴(yán)格的考評制度。對住院醫(yī)生的考評分三部分：（1）臨床能力評價；（2）全國統(tǒng)考；（3）專科鑒定。考試由美國醫(yī)學(xué)專業(yè)聯(lián)合會負(fù)責(zé)，該組織是相對獨立的非營利性社會團(tuán)體，受社會公認(rèn)和法律保護(hù)，成績合格者發(fā)給鑒定證書。畢業(yè)后教育還有另一方式—大學(xué)研究生院教育，學(xué)制2～4年，可獲得第二學(xué)位。

對醫(yī)生執(zhí)業(yè)法規(guī)的管理

（1）資格考試與注冊
在美國,有嚴(yán)格的醫(yī)生資格注冊考試制度和與考核成績掛鉤的上崗制度。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生必須通過州醫(yī)學(xué)考試委員會（官方或非官方）組織的考試，合格后才能取得開業(yè)執(zhí)照，以后每隔2年～5年更換一次執(zhí)照，有的州規(guī)定醫(yī)生必須學(xué)習(xí)一定量的課程后，才能更新執(zhí)照。這種制度迫使醫(yī)生們不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)科學(xué)的新進(jìn)展以提高醫(yī)術(shù)。

（2）監(jiān)督系統(tǒng)
所有的醫(yī)生工作都受到美國醫(yī)學(xué)聯(lián)合會的監(jiān)督，定期對醫(yī)生進(jìn)行考試和考核。聯(lián)邦政府、州政府和私立保險機構(gòu)也參與監(jiān)督管理，主要監(jiān)督醫(yī)生服務(wù)項目的價格，以控制費用。

在醫(yī)院，HMO和PRO組織等則以一種合同的方式進(jìn)行監(jiān)督和管理。大多數(shù)醫(yī)院是一種開放性機構(gòu)，醫(yī)生在醫(yī)院工作雖然是固定的，但很少有醫(yī)生全日制為醫(yī)院工作，醫(yī)生一般都有自己的診所或聯(lián)合診所，或是有自己的家庭病人，醫(yī)院外服務(wù)不受醫(yī)院的限制，但以醫(yī)院服務(wù)為主。另外有的醫(yī)生以診所工作為主，把醫(yī)院作為一種依托。如果診斷治療病人需要使用醫(yī)院儀器設(shè)備，醫(yī)生即預(yù)約病人去醫(yī)院。需要住院的病人也由這些診所開業(yè)醫(yī)生去醫(yī)院值班處理。這種方式不僅有利于提高診所的醫(yī)療質(zhì)量，而且使醫(yī)院病房設(shè)備得到充分利用。美國醫(yī)院主要是一種醫(yī)療技術(shù)中心,并不強調(diào)組織中心的作用。醫(yī)院外醫(yī)生只要服從醫(yī)院規(guī)章制度，信守經(jīng)濟合同，即可使用醫(yī)院的設(shè)備。