2003年年初，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作，確定了“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的課題研究。 課題組由國務(wù)院發(fā)展研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所、北京市疾病控制中心、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院以及勞動和社會保障部等單位的專家學(xué)者組成，其負(fù)責(zé)人為國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)。調(diào)查形諸成文的課題報告共有17萬余字，分為概要與重點、經(jīng)濟(jì)體制改革與中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、改革開放以來中國衛(wèi)生投入及其績效分析、對中國公共衛(wèi)生體制建設(shè)和有關(guān)改革的反思與建議、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制的回顧與展望、對中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的反思與建議、中國疾病流行特點與衛(wèi)生干預(yù)重點選擇、對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個框架性設(shè)計9個部分。 對于幾年來的醫(yī)療改革進(jìn)展情況報告指出，當(dāng)前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要體現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下；醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，它違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律；此外城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身亦存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。要想真正有效解決實踐中的問題，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制須期待新的變革。 本刊在此特別感謝葛延風(fēng)副部長提供課題報告全文，限于雜志篇幅，我們從中節(jié)選課題報告中的概要與重點部分，分作兩期刊登，以飧讀者。

一、計劃經(jīng)濟(jì)時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得過顯著成就，有很多值得總結(jié)的經(jīng)驗
● 計劃經(jīng)濟(jì)時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出
計劃經(jīng)濟(jì)時期，在整個經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

● 這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理
中華人民共和國成立以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。

計劃經(jīng)濟(jì)時期，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以贏利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國有機構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機構(gòu)。政府通過計劃手段進(jìn)行管理，同時確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機構(gòu)和從業(yè)人員個人經(jīng)濟(jì)利益之間沒有聯(lián)系。

● 這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之二是醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理

其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛(wèi)生檢驗檢疫機構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛國衛(wèi)生運動也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。

其二，基于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病的治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點的合理選擇，不僅實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

● 這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗之三是形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制

一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當(dāng)時的有關(guān)制度設(shè)計，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險時都可以得到不同程度的費用保障。

另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。

由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

● 這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問題

當(dāng)時中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴(yán)格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問題，如此等等。

但總的來看，計劃經(jīng)濟(jì)時期中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認(rèn)的。

● 計劃經(jīng)濟(jì)時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

計劃經(jīng)濟(jì)時期，中國之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重點選擇方面以及在費用保障機制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當(dāng)時的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的

● 改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構(gòu)的組織與運行機制在擴(kuò)大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機構(gòu)如此，公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也是如此。

在醫(yī)療保障體制方面，隨著80年代初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級政府及社會各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障（保險）體制。

除此之外，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場化。

醫(yī)院衛(wèi)生體制變革的商業(yè)化、市場化走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，導(dǎo)致了公平性和宏觀效率的低下，產(chǎn)生了消極的社會與經(jīng)濟(jì)后果

● 醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化

在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫(yī)療機構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，都已經(jīng)成為實行獨立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間則逐步走向全面競爭；醫(yī)療服務(wù)的價格形成機制也主要依靠市場供求關(guān)系來決定。

在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有