上海的醫(yī)療體制改革，在歲末年初之際，再一次成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

管辦分離的新動向

衛(wèi)生領(lǐng)域的“管辦分離”將成為上海市政府今年重要改革內(nèi)容之一。日前，上海市政府經(jīng)濟(jì)體制改革辦公室社會事業(yè)和保障體制處處長鐘賢賓表示，上海申康投資有限公司的轉(zhuǎn)型將是改革內(nèi)容的重要體現(xiàn)。

據(jù)悉，今年年初，申康公司將改名為“上海市醫(yī)療衛(wèi)生管理中心”。按照“管辦分離”的思路，申康公司將作為辦醫(yī)主體之一，管理衛(wèi)生局下屬市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也就是說，上海申康投資管理有限公司正在從以前單純的醫(yī)療投融資機(jī)構(gòu)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€“醫(yī)院管理中心”。

申康公司的一位知情人透露，按照改革思路，今后申康公司和衛(wèi)生局的關(guān)系，就好比文化領(lǐng)域“文廣集團(tuán)”和“文廣局”的關(guān)系，衛(wèi)生局將逐漸把管理醫(yī)院的任務(wù)交給申康公司，而申康下轄的眾多市級醫(yī)院就好比文廣集團(tuán)下屬的各個媒體。

但是，這位知情人表示，其中最大的麻煩就是衛(wèi)生局和申康公司之間不存在一個文化領(lǐng)域類似“宣傳部”的機(jī)構(gòu)，來調(diào)節(jié)雙方的關(guān)系。

至于申康成立之初的“投融資”定位，這位人士表示，按照衛(wèi)生部的最新思路，今后“產(chǎn)權(quán)改革不是重點(diǎn)”，因此申康今后將更多承擔(dān)管理醫(yī)院的職能。

“激進(jìn)”的課題

從什么樣的時間起點(diǎn)來回溯上海從激進(jìn)到謹(jǐn)慎的醫(yī)改歷程，這應(yīng)該從2003年出籠的一份報告說起。

“將包括國內(nèi)知名的華山、瑞金醫(yī)院在內(nèi)的35家三級醫(yī)院組建成醫(yī)療集團(tuán)，200多家二級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院，將以連鎖的形式，組建一批醫(yī)療公司，無償劃歸或平價回購三級醫(yī)院國有資產(chǎn)，醫(yī)療集團(tuán)50％～60％的國有資產(chǎn)可向國際資本進(jìn)行出讓，醫(yī)療公司的50％～60％國有資產(chǎn)可向民間資本出讓，集團(tuán)和公司的其余資產(chǎn)作為股權(quán)投入，收益作為醫(yī)保資金的補(bǔ)充。上海市政府將逐步退出三級醫(yī)院，但仍控制1／3左右的三級醫(yī)院，以確保公共醫(yī)療的提供和平衡就診費(fèi)用。”這是《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新與融資模式探索》課題報告最引人矚目的內(nèi)容，也是該方案被人認(rèn)為太“激進(jìn)”的主要原因。

2002年6月10日，對醫(yī)療體制改革的問題進(jìn)行深層次研究的《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新》課題組正式成立。而在這一課題組成立之前的3月，上海申康投資有限公司成立，開始了它肩負(fù)著的上海衛(wèi)生投融資改革的探索歷程。這標(biāo)志著上海社會事業(yè)投融資改革試點(diǎn)正式啟動。按照設(shè)想，作為政府投資主體，申康公司將逐步承擔(dān)政府辦醫(yī)中的非營利性固定資產(chǎn)投資職能。

2003年3月中旬，課題初步完工。緊接著，上海市政府有關(guān)權(quán)威部門在認(rèn)可其方向和大部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，也提出了一些修改意見，并計劃于4月底召開專家評審會。

也是在這年，被上海衛(wèi)生界驚嘆為“比往年任何一屆膽子都大”的衛(wèi)生工作會議于3月份召開。會上，上海市副市長楊曉渡表示，要重點(diǎn)深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、積極推進(jìn)多元化辦醫(yī)等6項(xiàng)改革，“今后3年內(nèi)，力爭使民營非營利性醫(yī)療服務(wù)量達(dá)到非營利性醫(yī)療服務(wù)總量的20％左右。”在推進(jìn)衛(wèi)生投融資改革方面，楊曉渡重點(diǎn)講到要充分利用申康公司投融資平臺，“抓緊完成資產(chǎn)一次性注入工作”，“抓緊研究推動組建醫(yī)療集團(tuán)和公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的試點(diǎn)”，同時，各區(qū)縣也可研究申康模式，“結(jié)合各自實(shí)際推進(jìn)衛(wèi)生投融資改革”。

而在同時出臺的7號文件《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)投融資改革實(shí)施方案》，明確了由上海申康投資有限公司負(fù)責(zé)實(shí)施市級衛(wèi)生事業(yè)的投融資改革，并詳細(xì)闡述了其運(yùn)作方法。7號文件重點(diǎn)明確了幾個“基本原則”：一、衛(wèi)生事業(yè)的投融資機(jī)制改革，要與衛(wèi)生事業(yè)的管理體制改革同步推進(jìn)，政府部門將從“辦衛(wèi)生”轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、法律和行政等手段“管衛(wèi)生”；二、明晰衛(wèi)生事業(yè)單位的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算、企業(yè)化管理和資產(chǎn)運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)政府投資效益的優(yōu)化；三、充分調(diào)動衛(wèi)生系統(tǒng)及其他社會投資主體的積極性，形成面向社會的政策入口，形成政府與社會投資的合力。

在得知這個方案之后，一直試圖進(jìn)入上海醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的華源等幾家業(yè)外資本，都感到“很振奮”。

然而“天有不測風(fēng)云”，隨后爆發(fā)的“非典”，讓有關(guān)課題的流程不得不往后推，直到8月底。參加評審會的7位專家，總體上對該方案予以肯定。

9月底，市權(quán)威部門對課題的意見出臺，表示操作該方案尚有一定困難。而當(dāng)初課題通過評審之后，即在徐匯區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)的設(shè)想，隨著徐匯區(qū)政府有關(guān)部門官員的輪崗，也未能實(shí)現(xiàn)。　

轉(zhuǎn)向漸進(jìn)的《意見》

2003年12月8日，上海市發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于本市促進(jìn)社會辦醫(yī)和發(fā)展民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干意見》（以下簡稱《意見》）（70號文件），宣告了上海醫(yī)院改制最終舍棄了“激進(jìn)”方案，而選擇了“漸進(jìn)”模式。

《意見》的醞釀始于2003年初，以“進(jìn)一步推動‘三醫(yī)’聯(lián)動改革，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的創(chuàng)新”。而一直是上海民營醫(yī)院“可望不可及”的醫(yī)保，《意見》也提出，凡符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)保定點(diǎn)資格與政府所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待；原已納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制為社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，要進(jìn)行醫(yī)保定點(diǎn)資格的再認(rèn)定，符合定點(diǎn)管理規(guī)定的原則上可保留定點(diǎn)資格。

事實(shí)上，這也是到目前為止上海出臺的第一個主要針對民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文件。

但是，民營醫(yī)院看起來似乎并不是特別的“歡欣鼓舞”。上海一家規(guī)模相對較大的民營醫(yī)院院長坦言，該文件“范圍、步子太小”：比如《意見》規(guī)定，各級政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局，集中力量辦好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)（縣）區(qū)域醫(yī)療中心和市級三級醫(yī)院，健全基本醫(yī)療服務(wù)主體框架，確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。“這也就意味著我們只能投資‘主體框架’之外的少量二級乙等醫(yī)院，特別是一些‘資源配置不合理、區(qū)域性重復(fù)設(shè)置’的企業(yè)辦醫(yī)院。”

讓民營醫(yī)院們放心不下的還有醫(yī)保。盡管《意見》明確表示給予社會辦和政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保定點(diǎn)資格，但對已經(jīng)是“僧多粥少”而不得不進(jìn)行總量控制的上海醫(yī)保來說，新辦醫(yī)院能否進(jìn)醫(yī)保，現(xiàn)在還是一個未知數(shù)。

但公允的說，在當(dāng)時的條件下，能出臺這樣的政策是很不簡單了。《意見》有關(guān)起草單位已經(jīng)“用足了現(xiàn)有的政策”。

有知情人士透露，《意見》的出臺，當(dāng)初也是為了配合推動、落實(shí)當(dāng)年2月份上海市人民政府辦公廳向各級有關(guān)單位印發(fā)的《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)投融資改革實(shí)施方案》。

可是，籌劃了大半年出臺的《意見》，讓這位知情人士感到了“困惑”：“在一些問題上，《意見》不但不是對7號文件的支持，反而有了矛盾，甚至是修正和限制。”他舉了一個例子，“比如7號文件是鼓勵各種資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，也支持市國有資產(chǎn)包括市級3級醫(yī)院這一塊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出來進(jìn)入投融資平臺，但現(xiàn)在的問題是，按照《意見》的限定，幾乎沒有多少東西可以拿出來搞投融資。”