在黨的十六大精神指引下，衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持“救死扶傷”、“以人為本”宗旨，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀，全國(guó)疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生體系以及醫(yī)療救治體系建設(shè)都取得了顯著進(jìn)展，農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)也有了重大突破，這一切都深得城鄉(xiāng)居民的好評(píng)。但醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的深層次改革則相對(duì)滯后，社會(huì)各方及患者對(duì)此褒貶不一，多有微詞。新年伊始，亟待深入剖析，細(xì)致梳理，優(yōu)選方案，務(wù)實(shí)操作，加快改革進(jìn)程。

本世紀(jì)初，國(guó)務(wù)院有關(guān)部、委、局聯(lián)合推出城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)施八項(xiàng)改革措施。經(jīng)過(guò)近幾年的實(shí)踐，大家認(rèn)識(shí)到政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“辦、管分離”，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按經(jīng)營(yíng)性質(zhì)“分類(lèi)管理”，醫(yī)療服務(wù)與藥品產(chǎn)銷(xiāo)“分業(yè)經(jīng)營(yíng)”是具有方向性、根本性的改革舉措。但由于操作措施不配套或社會(huì)環(huán)境不夠?qū)捤?，還沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性成效。

對(duì)一些具體改革措施，人們也作了實(shí)事求是的評(píng)價(jià)和分析，如“病人選醫(yī)生”本意是尊重患者的就醫(yī)自主權(quán)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的需方來(lái)約束供方。但因醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患之間信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，加上醫(yī)療行政管理者和需方群體代言者都未能設(shè)計(jì)并采取有效措施校正這種“不對(duì)稱(chēng)”，使得分散、個(gè)體性消費(fèi)的患者，憑借有限的“用腳投票”的選擇權(quán)，不足以調(diào)控醫(yī)療供方的不規(guī)范行為，使這項(xiàng)措施收效甚微。

再如，藥品流通領(lǐng)域的改革包括規(guī)定醫(yī)保用藥目錄，實(shí)施藥品最高限價(jià)，推行藥品招標(biāo)采購(gòu)等，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)不合理用藥和醫(yī)藥費(fèi)用超常增長(zhǎng)，以及藥品購(gòu)銷(xiāo)不規(guī)范行為和腐敗現(xiàn)象，發(fā)揮了一定的抑制作用。但由于未從根本上改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，盡管這一系列措施的管理成本甚高，仍未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。2004年上半年全國(guó)16城市樣本醫(yī)院用藥總金額與2003年同期相比，增幅上升32.23％，2003年同比增長(zhǎng)為13.74％，2002年同比增長(zhǎng)為11.07％，2001年僅為7.43％。醫(yī)院銷(xiāo)售藥品增幅不斷攀升，由此可見(jiàn)一斑。

冬去春來(lái)又一年，社會(huì)人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，對(duì)醫(yī)療體制改革，將繼續(xù)寄予厚望，社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督與壓力也將有增無(wú)減。因而，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域深層次改革必須提速，爭(zhēng)取有突破性的進(jìn)展。

關(guān)于醫(yī)院辦醫(yī)體制和產(chǎn)權(quán)制度改革，不宜再停留在一些不確定概念上繼續(xù)爭(zhēng)議，如“國(guó)退民進(jìn)”和“國(guó)進(jìn)民進(jìn)”等。何謂“退”？何謂“進(jìn)”？是機(jī)構(gòu)擴(kuò)張或收縮，投資增長(zhǎng)或撤減，還是技術(shù)創(chuàng)新或守舊，效率提升或下降？涵義不明，爭(zhēng)論徒費(fèi)精力。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心資料，政府舉辦的公立醫(yī)院在數(shù)量、裝備、人才、技術(shù)等各方面都占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，完全有實(shí)力引導(dǎo)民辦醫(yī)院的發(fā)展方向，為民辦醫(yī)院提供發(fā)展空間。

值得關(guān)注的是，政府給公辦醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助有限，2003年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入合計(jì)2866.0億元，其中，財(cái)政補(bǔ)助261.6億元，僅占9.1％。與其讓各級(jí)公辦醫(yī)院都去搞“創(chuàng)收”，都去通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)為主的方式、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的手段維持醫(yī)療服務(wù)再生產(chǎn)，不如對(duì)現(xiàn)有公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)分不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，不同服務(wù)對(duì)象，不同層次級(jí)別，不同收支結(jié)構(gòu)，在科學(xué)的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的框架下，采取不同形式的轉(zhuǎn)制分流，適應(yīng)社會(huì)多層次的醫(yī)療需求。鑒于此，建議在把握社會(huì)人群醫(yī)療需求動(dòng)向，摸清醫(yī)療資源配置底線(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“?！薄胺觥薄胺拧毕嘟Y(jié)合的改革思路，并調(diào)整相應(yīng)的管理體制。

一是“保一頭”。對(duì)規(guī)劃區(qū)域內(nèi)最高水平的醫(yī)、教、研相結(jié)合的綜合醫(yī)院，對(duì)防治結(jié)合、以防為主的傳染病醫(yī)院，對(duì)特色鮮明的重點(diǎn)中醫(yī)院等，政府應(yīng)增加投入，以“?！睘橹?，同時(shí)控制數(shù)量，少而精、少而優(yōu)，并積極推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革，“保而不包”。

二是“扶一片”。對(duì)大多數(shù)植根基層、貼近群眾的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，需大力扶助，包括經(jīng)費(fèi)與技術(shù)兩方面：經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，宜采取補(bǔ)供方與補(bǔ)需方并舉措施；技術(shù)扶助，可上調(diào)進(jìn)修和下派包點(diǎn)相結(jié)合，重點(diǎn)放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)在生命力的培育，堅(jiān)持“扶而不抱”。有條件的地方，宜拓展籌資渠道，社會(huì)化辦社區(qū)醫(yī)療。

三是“放一批”。對(duì)于一般綜合醫(yī)院、普通專(zhuān)科醫(yī)院及特需服務(wù)醫(yī)院等，應(yīng)有指導(dǎo)地推進(jìn)產(chǎn)權(quán)制度改革，分流轉(zhuǎn)制，廣泛吸收社會(huì)資金，多元化辦醫(yī)。不論轉(zhuǎn)制為非營(yíng)利性或營(yíng)利性醫(yī)院，政府都應(yīng)依法加強(qiáng)監(jiān)管，“放”掉原隸屬關(guān)系和過(guò)多的行政干預(yù)，并非放任自流，而是集中精力重點(diǎn)管好市場(chǎng)準(zhǔn)入、質(zhì)量控制和合法經(jīng)營(yíng)，所謂“放而不拋”。

醫(yī)療改革中的另一重點(diǎn)是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療收費(fèi)制度，幾年來(lái)評(píng)論、建議甚多，操作方案甚少，而且大多是維持醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度框架內(nèi)的行政措施，因而收效不如人意。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制實(shí)施數(shù)十年，據(jù)衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》資料，2003年全國(guó)5238家政府辦綜合醫(yī)院，平均每所醫(yī)院的醫(yī)療收入1718.3萬(wàn)元，醫(yī)療支出1996.1萬(wàn)元，虧損277.8萬(wàn)元，占醫(yī)療收入的16.2％；藥品收入1621.7萬(wàn)元，藥品支出1403.6萬(wàn)元，盈余218.1萬(wàn)元，占藥品收入的13.4％。

以藥品之余，補(bǔ)醫(yī)療之虧，尚有缺口，自然需要財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助，何況公立醫(yī)院還要發(fā)展業(yè)務(wù)，改善裝備，提高技術(shù)，培養(yǎng)人才。如若財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)不多，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一時(shí)上不去，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制也就改不動(dòng)。因此，換個(gè)角度思考，既然“以藥補(bǔ)醫(yī)”還將合法存在，不妨將“醫(yī)”與“藥”在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償意義上的外部結(jié)合，轉(zhuǎn)化為把藥品費(fèi)用變成醫(yī)療總成本的內(nèi)在組成部分。也就是將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與藥品、耗材等分別收費(fèi)的制度，改組為按項(xiàng)目分類(lèi)匯集，再歸并成醫(yī)、藥組合型病種單元標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。其意義在于醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，藥品費(fèi)用原來(lái)作為擴(kuò)大毛醫(yī)藥收入以獲得進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)純收入的途徑，現(xiàn)在轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)病種單元總成本的組成部分，在單元總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既定的前提下，若能合理選用價(jià)廉效優(yōu)的藥品，將減少醫(yī)療單元中的藥費(fèi)支出，降低病種單元的總成本，也就相應(yīng)增加病種單元總收費(fèi)中的純收入，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的含金量，這將使醫(yī)院真正成為擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)與降低醫(yī)、藥成本相統(tǒng)一的有機(jī)體。

醫(yī)院多提供一單元醫(yī)療服務(wù)，將多獲得一份標(biāo)準(zhǔn)定額的毛收入，而在單元服務(wù)中，盡可能減少不必要的藥品支出，將增加標(biāo)準(zhǔn)定額毛收入內(nèi)的純收入。實(shí)施病種單元服務(wù)收費(fèi)制度，將使醫(yī)患雙方在醫(yī)療費(fèi)用上都有可預(yù)見(jiàn)性，取得“雙贏”的效果。