藥劑科副主任夏運岳的具體受賄額，在蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院(下稱“附一院”)是個謎：有人猜測十幾萬，有人猜測幾百萬。“不要小看一個藥劑科主任的權力，每年經手的藥品價值有好幾億。”附一院的一位醫(yī)生說。 
 
不過目前可以確定的是，在9月24日，蘇州滄浪區(qū)檢察院以涉嫌受賄罪正式逮捕了夏運岳。幾乎與夏同時被批捕的，還包括蘇州市第二人民醫(yī)院藥事委員會主任顧堅、蘇州兒童醫(yī)院前藥劑科主任張佩珠。

國慶前后，上述三家醫(yī)院的部分負責人被檢察院叫去問話。近幾天，調查范圍逐漸擴大到整個蘇州乃至無錫、常州的各大醫(yī)院。

針對醫(yī)療系統(tǒng)日益嚴重的腐敗問題，“衛(wèi)生部希望以江蘇作為試點，對醫(yī)院的藥品購銷做個摸底調查，并懲治一批腐敗分子。”上述人士告訴我們。

醫(yī)藥回扣鏈

藥價虛高問題近年來廣遭詬病，雖然國家對藥品進行了多輪降價，并實行藥品集中招標采購的改革，但對于老百姓而言，并沒有真實感受到藥品降價的實惠。在整個藥品購銷的各個環(huán)節(jié)中，醫(yī)院的層層加價與回扣成為藥價不斷攀升的主要因素。

作為蘇州附一院的一名管理者，蘇一德(應被采訪者要求使用化名)對于醫(yī)藥回扣問題的盤根錯節(jié)深有體會，他以一所三甲醫(yī)院的藥品購銷為例，向我們解讀了整個醫(yī)藥回扣的利益鏈條。

各個醫(yī)科的專家或主任醫(yī)師是醫(yī)藥回扣鏈條上的首個環(huán)節(jié)。在決定使用一種藥品之前，需要由這些專家或主任醫(yī)師向藥劑科提交報告。各個制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表會和這些專家最先“聯絡感情”，千方百計說服其提交報告。

第二個環(huán)節(jié)是藥劑科。在接到專家的報告后，藥劑科根據藥理進行初步判斷，進而提交藥事委員會審議。藥劑科的判斷將決定到藥品能否進入藥事委員會審議，而“藥劑科主任一般都是藥事委員會的成員”。因此，“藥劑科主任成為醫(yī)藥代表的首要攻克對象。”

目前已被逮捕的附一院藥劑科原副主任夏運岳就是這樣一個被瞄準的目標。

據夏的一位同事介紹，今年35歲不到的夏運岳是蘇州少有的藥科專業(yè)人才，他擁有中國藥科大學的碩士學位，“因而年紀輕輕就已經做到藥劑科副主任這個重要職位。”

實際上，因為夏年齡資歷較淺，未到提拔主任的時候，雖然暫時掛著副主任的頭銜，實際行使的是主任的職權，“藥劑科主任一職空缺，夏是大家默認的藥劑科一把手。”

附一院的藥劑科辦公室里，常常是“高朋滿座、煙霧繚繞”，各家藥廠的醫(yī)藥代表與夏“經常稱兄道弟”，蘇一德告訴記者，“只要把夏運岳喂飽，藥品進入藥事委員會討論便沒有問題。”在蘇州醫(yī)療界，夏曾經是“年輕有為”的典型，30歲左右就已有房有車。

藥事委員會是醫(yī)藥回扣鏈條中的腐敗多發(fā)點。據蘇一德介紹，現在國內的各大醫(yī)院一般都設有藥事委員會，其成立之初是一個由專家組成的藥品評價委員會。“學術性質較濃，主要負責指導合理用藥。”

但是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，藥事委員會逐漸發(fā)展成“進藥批準委員會”。其成員一般包括分管藥品的院長、藥劑科負責人、各科室專家等等。因為涉及到醫(yī)院的利潤來源，院方紀檢、監(jiān)察部門也逐漸加入到藥事委員會當中。部分醫(yī)院整個領導班子和正副院長都是藥事委員會成員。

各個藥廠的醫(yī)藥代表在疏通藥劑科等環(huán)節(jié)后，會集中力量“解決藥事委員會的主要成員”，因為有院方的紀檢、監(jiān)察部門人員在內，藥事委員會的運作缺乏實質上的監(jiān)督。這一階段會在討價還價的基礎上決定藥品的扣率(在國家指導價的基礎上打折)。

藥事委員會最終批準用藥(指已進入國家藥典的藥品)，藥品才能進入試用階段，最后占據醫(yī)院的藥房。

醫(yī)藥回扣發(fā)生的最主要落點在于醫(yī)生開出的處方。醫(yī)藥代表會和醫(yī)生或院方商議好每開一盒藥的回扣率。通常每個月或每個季度根據醫(yī)生開出的處方，醫(yī)藥代表落實回扣金額。有的醫(yī)藥代表甚至可以查看醫(yī)院的電腦信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計醫(yī)生的開藥數量。

“并非所有的醫(yī)生都不擇手段地撈取回扣，以撈回扣賺錢的醫(yī)生只是少數。”蘇一德告訴我們，那些剛剛參加工作不久、缺少病人光顧的年輕醫(yī)生因為工資較低，容易受到回扣的誘惑；此外，已經離退休的老同志有“最終撈一筆”的心態(tài)，開藥的時候“下手太重”。

大部分醫(yī)生心態(tài)“比較平和”，還是根據病人的病情對癥下藥，并不有意識的開出高回扣的高價藥方。每個醫(yī)生每月獲得的回扣金額各不相同，一般幾百元，多的甚至上萬元。

藥廠涉案

此次蘇州的醫(yī)療反腐風暴由各區(qū)檢察院、市紀委、工商局共同發(fā)起，除了針對醫(yī)院內部的回扣受賄問題大力清查之外，對于相關涉嫌行賄的藥廠及醫(yī)藥代表也進行了調查。

金閶區(qū)檢察院反貪局辦案人員祁懿向記者證實，與兒童醫(yī)院前藥劑科主任張佩珠相關的偵查目前正在進行，檢查人員已進入相關的藥廠，而部分醫(yī)藥代表的行賄問題將于結案后公布。

據蘇州滄浪區(qū)一位司法系統(tǒng)人士透露，蘇州很多制藥廠和制藥企業(yè)牽涉其中，目前可以肯定的包括蘇州第二制藥廠在內。

醫(yī)藥代表是這個回扣腐敗鏈上的重要角色，據一位業(yè)內人士分析，目前大部分制藥企業(yè)在選拔醫(yī)藥代表時，都有意識地在醫(yī)院系統(tǒng)內部挑選。比如藥劑科主任的親戚、藥委會的退休人員、在衛(wèi)生系統(tǒng)有從業(yè)經驗和人脈資源的人士將被優(yōu)先錄用。

“這個原本介紹藥品功用的職業(yè)已經淪落為商業(yè)推銷員和行賄者的角色。”蘇州附一院的蘇一德說。

蘇州滄浪區(qū)檢察院反貪局方面向記者證實，目前已被批捕的二院藥事委員會主任顧堅，“利用擔任蘇州婦保醫(yī)院副院長和蘇州市第二人民醫(yī)院藥事委員會主任負責藥品采購審定的職務之便，多次收受藥品銷售代表賄賂，涉嫌構成受賄罪。”

據我們在蘇州市第二人民醫(yī)院了解，顧堅的妻子原本從事藥品銷售工作，并在某制藥企業(yè)兼職醫(yī)藥銷售代表職務。顧夫婦二人的關系使得藥品銷售的行賄之路更為順暢。

在醫(yī)藥代表和藥事委員會的交易過程中發(fā)現，藥價越高則回扣越高，而制藥企業(yè)往往舊瓶裝新藥，換個包裝藥價翻幾倍。而醫(yī)院則熱衷于高價藥的銷售，一個附一院的外科醫(yī)生告訴記者，“目前急救類的藥物因為價格太低生產的廠家越來越少，常常出現緊缺的情況。”

在藥品流通領域，目前存在爭議最多的莫過于藥品的集中招標采購制度。蘇州滄浪區(qū)法院一位人士向記者分析，藥品集中招標采購同樣存在不正之風和暗箱操作，過去藥企銷售人員要公關的對象還只是醫(yī)院院長、藥房主任等，現在又增加了分管衛(wèi)生局長、招標辦主任、藥事委員會的每一個委員。一個環(huán)節(jié)沒有疏通，即使中了標也是白搭，可謂“舊弊未除，又添新病”。

在時間頻度上做足文章是一種典型的另類新病。按衛(wèi)生部相關規(guī)定，藥品招標工作原則上一年進行兩次。但實際操作中，有的招標單位一季度招一次，有的甚至一個月招一次或兩次。有的招標單位只拿出不足其用藥30%的藥品來招標，其余的藥要銷往醫(yī)院，就仍要去做各環(huán)節(jié)的“疏通工作”，藥廠的銷售費用比招標前不降反升。

包括發(fā)改委、藥監(jiān)局、工商局等在內的國家六部委近日聯合發(fā)文，對藥品集中招標作出進一步規(guī)范，這份名為《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定》要求將醫(yī)療機構藥品支出中80%以上的品種(中藥飲片除外)納入集中招標采購。《規(guī)定》重申，每一個集中招標采購組織單位每年實施集中招標采購活動不得超過兩次。

中國醫(yī)藥商業(yè)協會秘書長王錦霞認為，“只要醫(yī)院還在賣藥，無論怎么招標、怎么降價，醫(yī)院都不會把這塊‘肥肉’吐出來的。”

醫(yī)、藥如何分家

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”是國家不遺余力推進的改革政策，“醫(yī)藥分家”是學界業(yè)界公認的解決醫(yī)療腐敗的良藥，目前也有部分地區(qū)正在試點。但良藥的苦口之處在于——缺乏醫(yī)保、醫(yī)療的“聯動”推進，“醫(yī)藥分家”的實施只能是雷響雨疏。

今年9月，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長吳明江在一個新聞通報會上明確指出，醫(yī)藥分家的條件目前尚不成熟，醫(yī)院藥品改革的第一步是實行藥品收支兩條線管理。

吳明江認為，醫(yī)、藥徹底分離是不現實的。國際慣例也不是所有醫(yī)院都不能設立藥房，這要看各自的具體情況而定。醫(yī)院里除了門診藥房外還有住院藥房和急診藥房，它們都是不可或缺、不能分離的。另外，目前醫(yī)院的藥費收入占到醫(yī)院總收入的一半，特別是在還沒有實現以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的目標之前，就將藥房從醫(yī)院分離出去，醫(yī)院將無法生存。

據蘇州附一院的蘇一德介紹，目前附一院一年的總收入構成中，藥品收入占到45%-50%，國家財政撥款占3%-5%，醫(yī)療及其他收入占50%左右。“在國家財政投入嚴重不足的情況下，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是醫(yī)院不得已而為之的生存之道。”

蘇一德舉了截肢手術收不抵支的例子。正常手術費用為300元，而處理截肢、火化等費用就要400元，這其中還不包括醫(yī)療人員的勞務費用，手術場地器材等費用。而醫(yī)院要想收支平衡，只能通過藥品這一渠道來獲取。

附一院修建新的門診大樓，花費幾千萬，而地方政府給予的財政經費只有區(qū)區(qū)300萬，要提高醫(yī)療條件、改善設施，“院長只有向藥事委員會找錢，而后者的大權獨攬從根本上體現出醫(yī)院主要的利潤來源。”蘇一德分析說。

國家在衛(wèi)生方面的投入占財政支出的比例近年來呈現下降趨勢，據公開統(tǒng)計數據顯示，政府衛(wèi)生投入占全社會衛(wèi)生總費用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民個人衛(wèi)生支出在此期間由39%上升為61%。以藥養(yǎng)醫(yī)的最終成本由消費者負擔起來。

舊的醫(yī)院補償機制要打破，但新的機制還沒有建立起來。據記者了解，醫(yī)院藥品收支實行分開管理目前已經在衛(wèi)生部所屬的部分醫(yī)院中展開。這一管理辦法是在將醫(yī)院的醫(yī)療收支和藥品收支分開核算的基礎上，將醫(yī)院藥品純收入即藥品收支結余，上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后，再合理返還給醫(yī)院。

“但由此帶來的問題是，衛(wèi)生行政部門如何保證‘合理’公平返還？在藥品收入上繳過