政府的作用更多地體現(xiàn)在加強(qiáng)公共衛(wèi)生支出，代表全體國民購買醫(yī)療服務(wù)，降低疾病給個(gè)人所帶來的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)；同時(shí)政府有責(zé)任對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管

文/王耀忠

衛(wèi)生政策目標(biāo)選擇
      公平性、效率和成本控制是政府在進(jìn)行衛(wèi)生改革和選擇衛(wèi)生體系模式時(shí)必須要考慮的重要因素。那么，究竟是效率優(yōu)先還是公平性優(yōu)先，這似乎是一個(gè)兩難的抉擇。
      公平性
      有關(guān)衛(wèi)生公平性，有多種不同的理解，與地理位置、年齡、文化和社會(huì)背景以及疾病類型有密切關(guān)系。一方面，衛(wèi)生公平性可以指使用醫(yī)療服務(wù)的距離與便利性，以及某些特定人群（如老人）使用醫(yī)療服務(wù)的合理性。大多數(shù)人理解的衛(wèi)生公平性為在不考慮支付能力的情況下所需的最低基本醫(yī)療。
      另一方面，公平性還與社會(huì)有關(guān)，與政府在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域所起作用的認(rèn)識(shí)有密切關(guān)系。在那些認(rèn)為政府應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生方面起主要作用的國家，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生像公民權(quán)一樣，是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利。通常將公平性定義為相同醫(yī)療服務(wù)需要的人具有相同的衛(wèi)生可及性，那么國家會(huì)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生的各個(gè)方面，如英國、北歐和南歐國家。
      而在其它一些國家，認(rèn)為衛(wèi)生可及性與就業(yè)、收入狀況有關(guān)，這也被認(rèn)為是一種公平。他們認(rèn)為，在本質(zhì)上醫(yī)療服務(wù)是一種個(gè)人物品，應(yīng)由市場(chǎng)來提供，但社會(huì)應(yīng)提供必要的社會(huì)救助，如美國。
      同樣，如果將醫(yī)療衛(wèi)生視作生產(chǎn)過程，公平性將與投入、生產(chǎn)過程、產(chǎn)出或效果有關(guān)。顯然，公平性可以理解為具有相同需求的人應(yīng)具有相同的投入、過程和產(chǎn)出的可及性；也可以理解為每個(gè)人獲得的衛(wèi)生結(jié)果的公平性，而不是投入或過程的公平性。這些不同的理解不僅將影響衛(wèi)生干預(yù)的性質(zhì)和衛(wèi)生干預(yù)的程度，而且影響資源的分配。
      由于遺傳因素、教育、收入和生活方式等的影響，個(gè)人對(duì)于可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平和所預(yù)期的醫(yī)療水平，總是有不同的偏好。因此，盡管對(duì)公平性有多種不同的理解，公平性很少意味著均等性，即所有人接受統(tǒng)一或同樣的醫(yī)療服務(wù)或擁有同樣的健康狀況。在健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生的可及性方面，總是存在不公平。社會(huì)的衛(wèi)生干預(yù)充其量只能緩解不公平程度，使公平性能為社會(huì)大多數(shù)人所接受。
      因此，從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，應(yīng)更傾向于衛(wèi)生投入和過程的公平性，即每個(gè)人均平等地享有對(duì)醫(yī)療的可及性，不論其支付能力如何，根據(jù)其需要向其提供所需要的基本醫(yī)療服務(wù)，即實(shí)行統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
      效率
      效率問題貫穿于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的始終。可以從多個(gè)不同的角度來理解效率，有衛(wèi)生籌資效率、資源分配效率和衛(wèi)生服務(wù)提供效率，以及衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效率。
      衛(wèi)生籌資形式分為稅收籌資、社會(huì)保險(xiǎn)和私人籌資（私人保險(xiǎn)或自費(fèi)）三種不同的衛(wèi)生籌資形式。顯然從籌資效率而言，稅收籌資的成本要大大低于其他兩種籌資方式。因?yàn)樾l(wèi)生籌資只是整個(gè)稅收系統(tǒng)的副產(chǎn)品，而且稅收籌資方式在控制成本方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。一般而言，政府分配給衛(wèi)生系統(tǒng)的資金實(shí)際上是給衛(wèi)生總支出設(shè)置了上限。當(dāng)然這種優(yōu)勢(shì)只是相對(duì)而言，這同時(shí)還要取決于衛(wèi)生資源分配的效率。這可能也是實(shí)行NHS的國家其衛(wèi)生支出水平相對(duì)較低的重要原因，如英國、北歐和南歐國家。
      與稅收籌資相比，社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式的管理成本相對(duì)較高，需要建立另外的保險(xiǎn)籌資系統(tǒng)，不論是通過衛(wèi)生專項(xiàng)稅的形式，還是由私人保險(xiǎn)公司來籌集衛(wèi)生費(fèi)用，而且患者選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自由度越大，管理成本越高。同時(shí)，不論是否在價(jià)格或服務(wù)質(zhì)量等方面展開競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)基金均希望向消費(fèi)者提供相關(guān)信息，這同樣會(huì)增加管理成本。
      然而，社會(huì)保險(xiǎn)籌資事實(shí)上并不能完全排除政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的需要性，如對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管制、保險(xiǎn)基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)整，這會(huì)導(dǎo)致政府增加衛(wèi)生支出。例如德國有14%的衛(wèi)生支出來自政府，日本同樣有14%的衛(wèi)生支出由政府提供，在荷蘭政府提供了10%左右的衛(wèi)生支出。
      私人保險(xiǎn)籌資同樣有管理成本問題，而且要高于社會(huì)保險(xiǎn)籌資。以美國為例，1993年衛(wèi)生管理成本占總衛(wèi)生支出的比例高達(dá)24.7%，管理人員數(shù)量占衛(wèi)生人員總數(shù)的27%。
      一般來說，衛(wèi)生資源的分配可以分為中央集中分配方式和市場(chǎng)導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)性分配方式兩種，其中中央集中分配方式是在醫(yī)療衛(wèi)生需求規(guī)劃的基礎(chǔ)上，由政府通過財(cái)政預(yù)算形式分配衛(wèi)生資源，實(shí)行NHS的國家一般采用這種分配方式，如英國、北歐和南歐國家；競(jìng)爭(zhēng)性分配方式是在多個(gè)保險(xiǎn)基金之間通過競(jìng)爭(zhēng)的方式分配衛(wèi)生資源，在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家多采用這種分配方式，如法國、德國、韓國、日本等國家。
      就費(fèi)用控制來看，集中分配方式顯然要高于競(jìng)爭(zhēng)性分配方式，衛(wèi)生預(yù)算實(shí)際上設(shè)置了衛(wèi)生支出的上限。問題是衛(wèi)生需求規(guī)劃能否反應(yīng)人口的真實(shí)衛(wèi)生需求，并且存在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方激勵(lì)不足的問題。同時(shí)在實(shí)行集中分配的國家一般衛(wèi)生的籌資功能和服務(wù)提供功能不分。在英國、北歐和南歐國家普遍存在服務(wù)效率低、患者滿意度不高的問題。這也正是英國在1980年代初進(jìn)行“內(nèi)部市場(chǎng)化”改革的初衷，分離衛(wèi)生籌資功能和服務(wù)提供功能；并實(shí)行衛(wèi)生管理的分權(quán)化，將部分資源分配權(quán)力下放給地方衛(wèi)生管理局，同時(shí)實(shí)行GP基金持有人制度，由全科醫(yī)生代表患者購買二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，以提高資源的分配效率。
      在競(jìng)爭(zhēng)性的資源分配方式下，有多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃具體負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保險(xiǎn)，消費(fèi)者可以自由選擇保險(xiǎn)計(jì)劃，一般“資金跟隨病人走”。盡管這種分配方式會(huì)增加管理成本，但能夠促進(jìn)提供方提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高衛(wèi)生資源的利用效率。無疑在競(jìng)爭(zhēng)性的合同配置模式下，醫(yī)療服務(wù)的效率要高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量還是反應(yīng)性。在2000年WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)排名中，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國家，衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性普遍要高于實(shí)行NHS的國家。美國更是排名第一。
      從OECD國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)看，政府的干預(yù)并不排斥私人機(jī)構(gòu)的作用，尤其是在基本醫(yī)療方面，如英國提供基本醫(yī)療的全科醫(yī)生（GP）并非NHS的雇員，其收入主要來自于其提供醫(yī)療服務(wù)的收入，其他如芬蘭、意大利等（見表2）。
      如果從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體來看，即將醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)視作一個(gè)生產(chǎn)過程，其投入包括醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人力資源、土地等，其產(chǎn)出有不同的理解。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的功能是提供對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保障功能，以減輕疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)對(duì)個(gè)人的威脅。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的功能旨在促進(jìn)、恢復(fù)和維持健康，提高人的健康福利，即不僅僅是提供對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保障功能，還應(yīng)盡可能地降低疾病本身給個(gè)人尊嚴(yán)造成的傷害（WHO，2000）。
      那么，如果從傳統(tǒng)觀點(diǎn)來看，就效率而言可能更傾向于市場(chǎng)，即在衛(wèi)生籌資、資源分配和提供服務(wù)等各個(gè)方面更多地利用市場(chǎng)的力量，如德國、法國，而美國則是完全依賴市場(chǎng)。如果從現(xiàn)代觀點(diǎn)出發(fā)，衛(wèi)生系統(tǒng)的效率不僅僅是從衛(wèi)生支出角度來衡量，更多地應(yīng)考慮對(duì)人們健康福利的促進(jìn)和提高。
      成本控制
      面對(duì)資源的稀缺性，如何應(yīng)對(duì)衛(wèi)生支出上升的壓力。一種選擇是增加衛(wèi)生投入，有三種方式：或者是縮減其它公共部門的支出，增加在醫(yī)療衛(wèi)生的公共投入；或者是提高社會(huì)保障稅率；或者提高社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率。然而，這一方面要涉及到政府的公共預(yù)算，反映政治偏好；另一方面則不僅要增加國民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且涉及到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生本身的價(jià)值判斷。總之，不可避免地需要確定“合理的”衛(wèi)生資金水平，這可能是一件極其困難的任務(wù)。
      另外一種選擇是通過影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和供給來控制衛(wèi)生支出。針對(duì)需求的措施包括成本分擔(dān)、設(shè)置起付線，稅收減免鼓勵(lì)使用私人服務(wù)等。目的在于通過向個(gè)人轉(zhuǎn)移醫(yī)療成本來減少需求。然而，這會(huì)產(chǎn)生大量的公平性問題。成本分擔(dān)可能增加了低收入家庭的醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生財(cái)務(wù)上的不公平。而且，成本分擔(dān)降低了老人、兒童和慢性病患者醫(yī)療服務(wù)的可及性，產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上的不公平。
而且在按服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用的模式下，服務(wù)提供方應(yīng)對(duì)消費(fèi)者需求減少的措施是增加服務(wù)的數(shù)量和使用量以維持其收入水平。而且，成本分擔(dān)增加醫(yī)療系統(tǒng)的管理成本，從而增加衛(wèi)生部門的成本支出。
      實(shí)際上，無論從理論上還是從實(shí)踐上，成本分擔(dān)都并不是提高效率或控制醫(yī)療成本的有效政策。因?yàn)樵诖嬖趪?yán)重信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)療服務(wù)需求很大程度上是由服務(wù)提供方代替患者決定的，采用成本分擔(dān)來減少醫(yī)療服務(wù)需求的理論基礎(chǔ)是不成立的。這是因?yàn)獒t(yī)療成本的上升主要是供方驅(qū)動(dòng)，而不是需方驅(qū)動(dòng)。

      ……

      具體內(nèi)容請(qǐng)見《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》2006年第12期雜志