顧澤苗 黃耿雄 張曉忠 （普寧華僑醫(yī)院 廣東　普寧515300）

【摘要】目的  探討賁門腺癌術(shù)中綜合治療對(duì)賁門腺癌患者預(yù)后的影響。方法  將中晚期患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組單純行根治術(shù)；B組在根治手術(shù)同時(shí)行術(shù)中全身化療，癌床局部化療及胸腹腔溫?zé)峄煟^察其并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率的差別。結(jié)果  兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），B組3年生存率遠(yuǎn)高于A組（P<0.01），而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于A組（P<0.01）。結(jié)論  賁門腺癌術(shù)中綜合治療對(duì)預(yù)后有重要意義，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、可提高患者生存率。
【關(guān)鍵詞】 賁門腺癌  手術(shù)  全身/局部化療  腹腔灌注
The influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with Cardiac adenocarcinoma GU Ze-miao,HUANG Geng-xiong, ZHANG Xiao-zhong .Puning Huaqiao Hospital  Guangdong ，515300　 China
【Abstract】 Objective　 To evaluate the influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with cardiac adenocarcinoma. Methods　104 cases of patients with cardiac adenocarcinoma were randomly divided into two groups, Group A and Group B. Radical operations were simply performed on 54 cases in Group A. Radical operation combined intraoperative chemotherapy, local chemotherapy of tumor site and Heat-chemotherapy of thoracic and abdominal cavity were simultaneously used for 40 cases in Group B. Results　The difference of incidence rate of complications between two Groups is not significant(P>0.05). The survival rate of 3 years in Group B is much higher than that of Group A(P<0.01). While the tumor recurrence and metastasis rate of Group B is much lower than that of Group A. Conclusion　 Intraoperative Combined therapy for the patients with Cardiac adenocarcinoma markedly reduces the tumor recurrence and metastasis rate and increases the survival rate of the patients after therapy.     
【Key Words】  Cardia；Adenocarcinoma；Operation；Chemotherapy
 
　　賁門腺癌是潮汕地區(qū)最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，血行播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早。手術(shù)效果常不理想。我們采用術(shù)中綜合療法，觀察其對(duì)賁門腺癌預(yù)后的影響，并對(duì)以手術(shù)為主的賁門腺癌綜合治療的近遠(yuǎn)期療效作一初步評(píng)價(jià)。

1資料和方法
　　1.1 一般資料  2001年1月～2003年6月共施行賁門腺癌手術(shù)124例，手術(shù)切除104例，切除率83.9%。將可切除賁門腺癌患者隨機(jī)分為A、B二組，A組（單純手術(shù)治療）54例，男性42例，女性12例，年齡50.2±8歲；B組（術(shù)中綜合治療）50例，男性39例，女性11例，年齡51.4±8.6歲。
　　1.2 病理類型和病理分期  104例中，高、中、低分化腺癌88例，粘液腺癌12例，印戒細(xì)胞癌4例。病理分期：A組：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期37例。B組：Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期36例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A組30例（56%），B組32例（64%）。兩組在性別、年齡、病理類型及病理分期方面均具有可比性。
　　1.3 術(shù)式及切除范圍  經(jīng)胸、膈或胸腹聯(lián)合切口，施行近端胃切除食管胃吻合或全胃切除、食管—空腸吻合術(shù)，清掃食管下段、賁門旁、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁、脾門、腹腔動(dòng)脈旁及幽門區(qū)等各組淋巴結(jié)。全組切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留。
　　1.4 術(shù)中綜合治療方法  術(shù)中確定腫瘤能切除后,即應(yīng)用生理鹽水S60 ml+ MMC20mg靜脈推注。切除賁門病變、清掃各組淋巴結(jié)及胃—食管或空腸—食管重建后，抽取5Fu500 mg～1 000 mg行食管裂孔周圍、脾門區(qū)、胰腺上區(qū)、胃左動(dòng)脈旁區(qū)、幽門區(qū)、肝十二指腸韌帶等處局部注射，若腫瘤不能完全切除者，則同時(shí)直接向殘存腫瘤組織注藥。關(guān)腹或關(guān)胸前，胸腹腔應(yīng)用43℃溫?zé)嵴麴s水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg灌注，灌注維持15 min以上。術(shù)后第一天，應(yīng)用生理鹽水S60 ml+MMC10 mg靜脈注射。術(shù)后3～4周口服FT207 200 mg每日3次，持續(xù)12～18個(gè)月。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法  單純手術(shù)組隨訪率96%，失訪按死亡計(jì)算。術(shù)中綜合治療組隨訪率100%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法為t檢驗(yàn)。

2．結(jié)果  見表1～3。
　　　　　　

3 討論
　　賁門腺癌發(fā)生于食管與胃交界處，由于其特殊的解剖位置及生物學(xué)行為，致使其診斷困難，大部分患者確診已屬中晚期，本組的104例患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%。即使手術(shù)能將腫瘤切除，其預(yù)后也較差。文獻(xiàn)報(bào)道[1]：3年生存率為30%～40%，5年生存率為15%～20%。本組統(tǒng)計(jì)的單純手術(shù)切除患者的1年、2年、3年生存率分別為85%、48%、37%。術(shù)后手術(shù)部位復(fù)發(fā)和腹膜肝臟的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響賁門腺癌預(yù)后的重要因素[2]。針對(duì)可能影響預(yù)后的因素，我們采用了以手術(shù)為主、配合術(shù)中全身化療、局部化療和胸腹腔溫?zé)峄煹确椒ǎM可能的阻斷賁門腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的途徑，以彌補(bǔ)單純手術(shù)的不足。現(xiàn)就其主要依據(jù)和機(jī)理進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。
　　3.1術(shù)中全身化療的依據(jù)和機(jī)理 文獻(xiàn)報(bào)道[3]：晚期賁門腺癌80%患者外周血可檢出癌細(xì)胞。手術(shù)過(guò)程可因擠壓、牽拉等使癌細(xì)胞進(jìn)入血道和淋巴道。微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶術(shù)中不能清除，而遺留的亞臨床微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和血道、淋巴道的游離癌細(xì)胞是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一。因此術(shù)中使用大劑量的化療藥物（本實(shí)驗(yàn)術(shù)中應(yīng)用MMC20 mg，術(shù)后第一天追加MMC10mg），能提高血道及淋巴道內(nèi)的化療藥物濃度，有效殺滅血道內(nèi)的游離癌細(xì)胞及淋巴道內(nèi)微小癌灶，減少癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移和種植的可能。
　　3.2術(shù)中局部化療的依據(jù)和機(jī)理 由于賁門腺癌特殊的解剖部位和生物學(xué)行為，大部分患者確診時(shí)已屬中晚期，大部分患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（A組56%，B組64%），術(shù)中雖進(jìn)行清掃，但由于術(shù)野顯露的限制，部分淋巴結(jié)不能徹底清掃。且轉(zhuǎn)移途徑上的淋巴道，淋巴結(jié)周圍受侵組織（肉眼看不見的亞臨床轉(zhuǎn)移灶）清掃難以徹底。因此術(shù)中對(duì)病變周圍組織及淋巴分布區(qū)域浸潤(rùn)注射抗癌藥物，能起到積極的彌補(bǔ)作用[4]。本研究應(yīng)用5Fu500 mg～1 000 mg對(duì)食管裂孔周圍、脾門區(qū)、胰腺上區(qū)、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁區(qū)、幽門區(qū)、肝十二指腸韌帶等部位進(jìn)行浸潤(rùn)注射，對(duì)微小病灶的癌細(xì)胞起到一定的殺滅作用。
　　3.3胸腹腔溫?zé)峄熞罁?jù)和機(jī)理 賁門腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中50%～60%是腹膜轉(zhuǎn)移，而臟器轉(zhuǎn)移中有一半為肝臟轉(zhuǎn)移。浸潤(rùn)至胃漿膜外癌細(xì)胞脫落，手術(shù)操作過(guò)程中醫(yī)源性播散或血液淋巴液中癌細(xì)胞溢入腹腔，是腹膜轉(zhuǎn)移的重要原因[5]。同時(shí)手術(shù)操作過(guò)程經(jīng)紗布及空氣刺激，造成癌細(xì)胞著床的基礎(chǔ)。手術(shù)過(guò)程一方面應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤原則，避免損傷，減少醫(yī)源性播散。同時(shí)通過(guò)胸腹腔溫?zé)峄煟瑲缑撀溆坞x癌細(xì)胞，減少胸腹膜種植轉(zhuǎn)移。其主要機(jī)制是：①具有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，胸腹腔內(nèi)化療藥物濃度高[6]，不但殺死胸腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞或轉(zhuǎn)移灶，而且增加門靜脈系統(tǒng)的化療藥物濃度。②40℃～45℃溫?zé)嵝?yīng)可促使S期和M期細(xì)胞凋亡，造成組織缺氧，加速腫瘤的變性壞死。③溫?zé)嵝?yīng)和化療藥物協(xié)同作用，提高腫瘤細(xì)胞膜對(duì)化療藥物的運(yùn)轉(zhuǎn)和攝取能力。本組應(yīng)用40℃～45℃蒸餾水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg，采用序貫加水，時(shí)間維持15 min以上。
　　本研究通過(guò)以上三個(gè)途徑，盡可能的殺滅血道的游離癌細(xì)胞，淋巴道的微小病灶，手術(shù)部位的殘存病灶，胸腹腔的脫落癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。本實(shí)驗(yàn)顯示：B組（術(shù)中綜合治療）術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移明顯低于A組（單純手術(shù)治療），兩組比較：1年、2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有顯著性差異（P<0.05），3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有極顯著性差異（P<0.01）。B組生存率明顯提高，兩組比較： 2年、3年生存率有極顯著性差異（P<0.01）。通過(guò)比較術(shù)中綜合治療并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由此提示，對(duì)進(jìn)展期賁門腺癌，尤其是侵犯漿膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，在根治的同時(shí)，進(jìn)行術(shù)中綜合治療，對(duì)防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提高生存率有重大意義。

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