冠狀動脈藥物洗脫支架臨床展望

【?2004-04-21 發(fā)布?】　臨床報(bào)道

     冠狀動脈藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)發(fā)展史上的第三個(gè)里程碑，其能最大程度降低冠脈介入治療后再狹窄的發(fā)生率，改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

     目前，抑制細(xì)胞增殖藥物的冠脈洗脫支架，其抑制內(nèi)膜增生、降低再狹窄和改善臨床療效的有益作用已得到證實(shí)。其中雷帕霉素冠脈藥物洗脫支架（Ｃｙｐｈｅｒ支架 美國強(qiáng)生公司）和紫杉醇冠脈藥物洗脫支架（Ｔａｘｕｓ支架，美國波士頓公司）已被批準(zhǔn)在臨床上使用，并有許多臨床試驗(yàn)證明其安全性和臨床療效。

     在１１０３３５例Ｃｙｐｈｅｒ支架的臨床研究中，手術(shù)的成功率和安全性較高。在有效的抗血小板治療作用下，支架內(nèi)亞急性血栓形成的發(fā)生率僅為０．１％～１．５％。Ｓｏｕｓａ等報(bào)告，早期Ｃｙｐｈｅｒ支架對選擇性病例觀察到的再狹窄降低和臨床療效，在術(shù)后４年隨訪期中得到滿意的維持。支架內(nèi)和病變節(jié)段內(nèi)晚期管徑丟失分別為０．１ｍｍ和０．２ｍｍ，尤其是無心血管事件（死亡、心梗、冠脈搭橋術(shù)、再次介入治療）生存率高達(dá)８７．２％。目前對Ｃｙｐｈｅｒ支架的臨床療效評估已進(jìn)行了一系列的ＳＩＲＩＵＳ研究ＳＩＲＩＵＳ、Ｅ－ＳＩＲＩＵＳ、Ｎｅｗ－ＳＩＲＩＵＳ、Ｃ－ＳＩＲＩＵＳ，盡管這些研究包括了許多糖尿病和冠脈復(fù)雜病變（例如小血管病變和長病變等）的患者，但總體療效令人鼓舞。研究發(fā)現(xiàn)，與普通金屬支架相比，Ｃｙｐｈｅｒ支架使病變節(jié)段內(nèi)晚期管徑丟失下降７９％，再狹窄下降８８％，靶病變再次血運(yùn)重建降低８０％。在小血管病變介入治療時(shí)，Ｃｙｐｈｅｒ支架的１年病變節(jié)段內(nèi)再狹窄發(fā)生率降至７．７％，無靶病變再次血運(yùn)重建生存率為９６．２％（無糖尿病時(shí)）和９１．２％（合并糖尿病時(shí)）。糖尿病合并冠心病患者接受Ｃｙｐｈｅｒ支架術(shù)治療，１年再狹窄發(fā)生率和靶病變再次血運(yùn)重建率分別為１７．６％和７．２％。患者接受口服降糖藥或胰島素治療時(shí)分別為１２．３％和４．４％及３５％和１３．９％。患者１年無心血管事件生存率為７２．９％。上海瑞金醫(yī)院于２００３年對１２１例冠心病患者行單純Ｃｙｐｈｅｒ支架治療，發(fā)現(xiàn)在９個(gè)月隨訪期中，無１例發(fā)生死亡或心梗，心肌缺血復(fù)發(fā)率僅為４．９６％。

     至今已對４０８４例患者進(jìn)行Ｔａｘｕｓ支架的隨機(jī)對照研究。ＴＡＸＵＳＩＶ研究（包括１３２６例選擇性支架術(shù)患者）結(jié)果顯示，在對支架術(shù)后患者９個(gè)月的隨訪中，靶血管血運(yùn)重建率為４．７％（對照組為１２％），支架內(nèi)（０．３９ｍｍ）和病變節(jié)段內(nèi)（０．２３ｍｍ）晚期管徑丟失、靶病變再次血運(yùn)重建率（２．５％～３．４％）和再狹窄率（６．４％～１０．３％）均顯著低于對照組。Ｔａｘｕｓ支架使非糖尿病患者再狹窄的發(fā)生率從２４．４％降至８．５％，口服降糖藥者從２９．７％降至５．８％，胰島素治療者從４２．９％降至７．７％。支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為０．６％。

     在冠脈藥物洗脫支架臨床應(yīng)用上，尚有許多方面有待深入研究，例如靜脈橋血管病變、無保護(hù)左主干病變、支架內(nèi)再狹窄、分叉病變和富含血栓性病變（例如急性心梗）。藥物洗脫支架技術(shù)還有待進(jìn)一步明確，例如血管內(nèi)超聲顯像、直接支架術(shù)、高壓后擴(kuò)張、抗血小板等輔助藥物的應(yīng)用等。置入藥物洗脫支架后血管內(nèi)放射治療的應(yīng)用和安全性，也有待探討。可以相信，隨著藥物洗脫支架臨床實(shí)踐的不斷深入，這些問題將得到滿意的解答。

     除細(xì)胞抑制劑外，其他藥物、生物制劑以及基因片段均有望在冠脈藥物洗脫支架中發(fā)揮作用。最后，在選用藥物洗脫支架時(shí)應(yīng)考慮效價(jià)分析。目前，在大多數(shù)歐美國家，冠脈藥物洗脫支架的應(yīng)用僅占總病例數(shù)的３０％左右。我國藥物洗脫支架在冠心病介入治療中的應(yīng)用正不斷推廣，在少數(shù)醫(yī)院中已超過８０％。冠脈藥物洗脫支架的國產(chǎn)化，必將使越來越多的冠心病患者得到更佳治療。

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