一、材料與方法

1.臨床資料本組24例，術前均確診為原發性頰黏膜癌，其中男性14例，女性12例，年齡在36歲~75歲之間。所有病例均行頰頜頸聯合根治術，術后至少保留皮膚層。病灶切除后的缺損采用半腭瓣修復軟組織缺損范圍小于4cm×3cm者5例;采用全腭瓣修復軟組織缺損范圍4cm×3cm~5cm×4.5cm之間者19例。

2.手術方法所有患者均行至少保留皮膚層的頰頜頸聯合根治術。即患側頸淋巴結清掃術＋下頜骨方塊切除術＋頰黏膜癌擴大切除術。頰部軟組織缺損，根據缺損面積大小選用半腭瓣或全腭瓣轉移修復。①半腭瓣制備：用尖刀片在距離上頜腭側、離齒槽嵴約2mm處切開硬腭黏骨膜，避開切牙孔，在腭中縫垂直向后切開分離患側硬腭黏骨膜直至軟硬腭交界處。顯露腭大血管束并進行游離,長度約1cm~1.5cm，全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大4cm×3cm。②全腭瓣制備：用尖刀片在距離上頜腭側、離齒槽嵴約2mm處切開硬腭粘骨膜，在中切牙處稍向后方以避開切牙孔。分離黏骨膜瓣至腭大孔前方，顯露雙側腭大血管束并進行游離，長度約1.5cm~2cm,結扎并切斷腱側血管束。依據所需旋轉及轉移的程度，部分或全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大5cm×4.5cm。供瓣區硬腭創面用碘紡紗條打包壓迫止血。術后根據患者自身條件選擇化療、放療或免疫治療。

二、結果

　本組24例中，5例半腭瓣及19例全腭瓣均完全成活，愈合良好。早期張口輕、中度受限，開口度約1.5cm~2cm。經張口訓練，3~6個月后，開口度均恢復正常。缺損區修復療效佳，局部未見癌腫復發。供瓣區硬腭骨面6個月左右可見肉芽組織化和上皮化。

三、討論

1．腭瓣的結構與特點硬腭由上頜骨腭突與腭骨水平板構成支架，表面覆以軟組織。除腭中縫沒有黏膜下層外，其余部分均覆以黏膜及黏膜下層。其血供由頜內動脈的分支腭降動脈供應。硬腭中線的前端有切牙孔，其間有鼻腭神經和鼻腭動脈通過，硬腭每側的后外部分有腭大孔，其間有腭大動脈和腭大神經穿過。腭大血管神經束在上頜第一磨牙腭側與鼻腭血管神經束相吻合，成為一側腭部黏骨膜瓣的主要血供。硬腭黏骨膜致密堅韌，內有腭腺，組織較厚且血運豐富，易于從骨面剝起形成組織瓣。由于腭瓣缺乏彈性，難以擴展牽拉，其選擇標準應為所取腭瓣的大小等于或稍大于受區面積。故其主要適用于頰部、軟腭、磨牙后區等較小面積部位的缺損。

2．手術操作要點分離腭瓣時，動作需輕柔，以保證瓣的完整性。尤其在分離瓣中部時，因此處組織較薄，且與骨面連接緊密，更須格外小心剝離，因中線處一旦破裂，將嚴重影響血管結扎側瓣的血供。如無需完全離斷軟硬腭連接，應在其離斷點縫合1針，以防止全腭瓣在此處撕裂而影響對側血供。保留血管束一側的軟硬腭連接處盡可能不離斷或少離斷，以利靜脈回流。切開黏骨膜時，切口在血管結扎側可距腭側牙齦緣稍遠，而血管束保留側則應盡量靠近齦緣，以保證充分的血供。硬腭創面打包時，應注意勿壓迫瓣的蒂部，以免造成血供障礙。

3．硬腭黏骨膜瓣優缺點硬腭瓣位于口內，部位隱蔽，取瓣后對外貌無任何影響，所留創面僅需打包止血或敷以止血紗布或暴露即可；腭瓣為知名血管供血的島狀瓣，血供豐富，全腭瓣雖離斷一側血管束，但兩側腭瓣血管間有吻合，僅一側血管蒂即可制備全腭瓣，通過中線豐富的毛細血管網及未離斷的硬軟腭連接，可保證充足的血供及良好的回流，成活率高；腭大神經血管束位置恒定，血管粗大易于分離，不易造成損傷，制取容易,組織再生能力和抗感染能力較強等是其優點。硬腭瓣為一黏骨膜瓣，黏膜下組織甚薄，當頰部組織缺損較多時，修復后豐滿度欠佳，術后面頰部有不同程度的凹陷；腭瓣的供血血管較短，使該瓣難以作較遠距離的轉移修復；硬腭瓣面積有限，且缺乏皮瓣所具有的彈性，僅能修復較小的缺損，在修復頰部前1/3缺損時，會造成開口障礙等是其缺點。因此，應用硬腭黏骨膜瓣修復頰黏膜癌切除術后局部軟組織缺損應選擇適當的適應癥，軟組織缺損范圍應小于5cm×4.5cm。同時術后需進行張口訓練。