準分子激光原位角膜磨鑲術后淚液的研究

【?2004-03-15 發布?】　臨床報道

    準分子激光原位角膜磨鑲術(1aser in situ keratomileusis，LASIK)各方面的研究日趨完善。國內外對其手術方法、臨床療效、并發癥等方面報道較多。準分子激光角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)及LASIK術后患者Shirmer試驗及淚膜破裂時間與正常對照組相比有差異。其中PRK術后患者淚液中IgA、IgG、IgM含量均較術前降低，同時伴有淚液其他成分的改變，使淚膜形成受到影響，導致角膜正常淚液環境發生變化。而LASIK術后淚液成分的變化目前國內外少有報道。本研究對LASIK手術前后患者淚液的成分進行定量檢測，探討LASIK手術對淚液成分的影響。

資料和方法
    一、一般資料
    我院近視眼激光矯治中心2000年11月-2001年6月接受LASIK手術患者30例(60眼)。其中男性16例(32只眼)，女性14例(28只眼)。年齡18-34歲，平均(24±5)歲。術前屈光度數為-3.00- -11.00 D，平均(-5.83±2.90)D。術前裸眼視力0.02-0.5，矯正視力均可達1.0。術前檢查視力(裸眼視力，最佳矯正視力)、屈光狀態(球鏡度數及散光度數)、裂隙燈檢查眼底，眼壓、角膜厚度、角膜地形圖均未見異常。
    二、方法
    1．淚液收集方法與保存：制作1 mm×l mm×4mm無菌棉球。放置于術眼下穹隆部，待棉球浸潤后，放人Eppendorf管中汲取淚液。收集0.5 ml后密封，置-4℃冰箱中保存，待檢。
    2．手術方法：使用美國Chiron Vision公司的自動微型板層角膜刀和Keracor117型準分子激光機。激光波長193nm,能量密度120mJ／cm²，脈沖頻率5 Hz，均采用單中心多區分步一次性切削法。術中做以鼻側為基底的角膜瓣，直徑8.5 mm，厚度160μm。在角膜基質床上進行激光多區消融。手術均由同一位醫師操作。
    3．淚液化驗與檢測方法：應用美國Roch公司KEYSYS型全自動特殊蛋白分析儀免疫球蛋白的檢測。應用Beckucan CX3型全自動電解質分析儀檢測K⁺、Na⁺、C^-等離子的含量。

    三、統計學方法
    采用SPSSl0.0對汁量資料進行方差分析。
    結果
    術前與術后不同時間各種免疫球蛋白及離子含量比較，差異均無顯著意義(t檢驗，P>0.05)
    討論
    LASIK手術對淚液成分的影響目前尚無定論。隨著手術技術的提高和處理術后并發癥經驗的積累，目前的研究重點已放在術后屈光質量的改善。自1999年美國眼科年會和全美眼科學會聯合會議上把干眼癥列為LASIK術后重要并發癥以來，國內外對這方面問題的研究逐漸增多。

    LASIK可能通過以下幾方面影響淚液的功能：(1)角膜神經末梢受損及角膜知覺障礙導致淚液分泌異常：LASIK術中行角膜瓣切開時，切斷了部分的角膜神經組織，盡管它們可能在結構上仍在瓣內，但神經叢的斷端恢復仍需一定時間^[1]。使用共焦顯微鏡觀察術后角膜上皮基底下神經的形態學變化發現：角膜中央上皮基底下神經即使在術后6個月也主要為短的、無聯系的纖維。在術后3個月，角膜顳側出現長的上皮基底下神經，而鼻側術后一直呈現為長的上皮基底下神經。因此，角膜知覺與上皮基底下神經纖維長短及纖維間是否聯系呈正相關。LASIK手術早期角膜知覺明顯下降，淚液分泌的反射也受到影響。(2)角膜上皮細胞損傷導致淚膜功能受損：角膜上皮微絨毛和微皺裂的存在對上皮能吸附黏蛋白形成黏液層起關鍵作用^[2]。因此，如果上皮病變損壞了微絨毛和微皺裂，將增高上皮 -淚膜的界面張力，淚膜失常。LASIK板層刀經過角膜時會破壞角膜上皮細胞，特別是對上皮表面的微絨毛造成破壞，影響淚膜的功能^[3]。(3)負壓環損傷結膜杯狀細胞：LASIK手術時負壓吸附環壓迫球結膜表面會對球結膜的杯狀細胞造成一定的損傷。杯狀細胞損傷以后黏蛋白的分泌就會受到影響。(4)術后藥物對角結膜上皮的影響。術后滴用糖皮質激素，淚膜將受到一定程度的影響，導致淚膜破裂時間縮短，淚液分泌量下降^[4,5]。這是由于糖皮質激素可引起角膜上皮細胞分裂能力低下，角膜呼吸代謝減少，膠原酶活性增強。同時眼液中的保存劑，即氯化苯烷銨也會對眼表上皮組織產生毒性作用^[6]。(5)角膜接觸鏡對角膜的影響：角膜接觸鏡戴用后角膜知覺下降早有報道^[7]。角膜敏感性的降低，可能因鏡片所致神經末梢受損，興奮性降低有關，也可能與戴鏡后角膜相對缺氧，既與角膜表面氧分壓下降有關^[8]。(6)LASIK術后角膜表面規則性下降：穩定的淚膜有賴于規則、完整的角膜上皮表面。任何原因的角膜上皮表面不規整，都會導致淚膜的破裂。LASIK手術可導致角膜表面形成淺凹，造成瞬目時淚膜形成障礙，也會有干眼癥的表現^[9]。

    本研究結果表明，LASIK手術并未對淚液成分造成影響。但手術對淚膜的影響，不同的研究得出不同的結論。但眾多觀點一致認為LASIK術后雖然可造成淚液分泌減少和短期淚膜不穩定，但術后1個月和3個月淚膜穩定性和淚液分泌可恢復至術前水平。由于本研究隨訪時間相對短，且對于淚液中其他成分未做分析，因此，進一步深入研究和長期隨訪仍十分必要。

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