非糜爛性反流病研究進展

   非糜爛性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)的最常見類型,約占GERD的70%。與糜爛性食管炎(EE)相比,NERD具有以下特點:①燒心等反流癥狀的嚴(yán)重程度及其對患者生活質(zhì)量的影響與EE相似;②食管酸反流檢測陽性率(約50%)比EE及Barrett食管低;③質(zhì)子泵抑制劑(PPI)緩解癥狀效果較差,40%~50%的患者對PPI無反應(yīng);④部分NERD患者存在與功能性胃腸病相似的臨床表現(xiàn),如軀體痛、疲乏等。如何解釋以上現(xiàn)象,是目前NERD研究中面臨的問題。

     既往觀點認為,患者有典型燒心癥狀,內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損,可診斷為NERD。根據(jù)24小時食管pH測定結(jié)果,NERD可分成下列3個亞型:①食管有異常酸暴露;②食管測酸在正常范圍,但超過50%的燒心癥狀發(fā)作與“生理性”酸反流相關(guān),即癥狀指數(shù)陽性,推測食管對酸敏感;③燒心癥狀與酸反流無關(guān),這被認為是功能性燒心(FH)。FH約占NERD的30%~50%。PPI對FH治療效果欠佳。功能性胃腸病羅馬Ⅲ共識意見把FH列入功能性食管疾病,即其不屬于食管動力障礙性疾病的范疇。

     把FH從NERD中鑒別出來具有重要的臨床意義,因為FH與酸反流無關(guān),盲目使用PPI治療療效欠佳。Shapiro M等研究了內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性、有燒心癥狀的患者的特征。根據(jù)食管測酸結(jié)果,這些患者被分成NERD+組和FH組。與NERD+組相比,FH組具以下特點:①燒心病史較長;②胸痛發(fā)作較頻繁;③軀體化癥狀較常見;④對食管酸灌注的疼痛反應(yīng)較慢,疼痛程度弱;⑤酸刺激后交感神經(jīng)興奮性增高,或副交感神經(jīng)興奮性降低。這提示,酸刺激不是FH患者出現(xiàn)燒心癥狀的主要因素。雖然FH組對酸刺激的敏感性不如NERD+組,但有研究提示,食管氣囊擴張試驗中FH患者痛閾下降。結(jié)合FH患者存在軀體化癥狀和植物神經(jīng)功能改變,上述改變與功能性胃腸病的臨床表現(xiàn)與病理生理特征更加相似。在今后的NERD臨床研究(特別是有關(guān)NERD藥物治療的研究)中,如何區(qū)分出與酸反流關(guān)系不密切的FH,將是遴選患者的關(guān)鍵,否則將會影響結(jié)果判斷。功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)提出,如果①食管測酸陰性,②癥狀指數(shù)<50%,③PPI試驗性治療無效,則可認定為FH。

     究竟可否根據(jù)客觀指標(biāo)區(qū)分NERD與FH呢?有研究提示,食管上皮細胞間隙增寬可能是NERD的超微結(jié)構(gòu)改變。進一步研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)抑酸治療后,上述增寬的細胞間隙可恢復(fù)至正常范圍,并與燒心癥狀的消失相關(guān)。但是,在上述研究所納入的患者中,是否完全排除了FH患者,以及FH患者是否也存在相似的超微結(jié)構(gòu)改變,還需進一步澄清。

     NERD的治療策略是按需治療。具體方法是使用PPI常規(guī)或雙倍劑量治療4~8周,使患者癥狀完全緩解,然后由患者根據(jù)癥狀自行服藥,以癥狀控制滿意為目的。有研究結(jié)果顯示,NERD及輕度EE患者在癥狀得到控制后使用雷貝拉唑進行按需治療,約75%的患者癥狀可得到滿意控制,其中76%的患者每周用藥量在3片或以下(圖1),大大節(jié)省了患者的治療費用。近年研究發(fā)現(xiàn),NERD患者出現(xiàn)夜間反流可導(dǎo)致睡眠障礙。Orr等用雷貝拉唑(20 mg,2次/日)治療反流相關(guān)睡眠障礙患者,結(jié)果顯示,患者酸反流次數(shù)明顯減少, 主觀睡眠質(zhì)量提高。

     綜上所述,在NERD相關(guān)研究(包括對自然病程、藥物療效等的研究)中,如果納入比例不等的FH患者,肯定會對最終結(jié)果有所影響。目前,區(qū)別NERD與FH尚有困難。臨床實踐中,PPI試驗性治療可作為簡單的鑒別手段。但在科學(xué)研究(特別是觀察藥物療效的研究)中,用此法篩選患者則不可取。進一步尋找區(qū)別NERD與FH的客觀證據(jù)是今后的研究方向。